การปฐมพยาบาลอาการโคม่า การดูแลฉุกเฉินสำหรับอัลกอริธึมการดำเนินการในสภาวะโคม่า การดูแลฉุกเฉินสำหรับอาการโคม่า ลักษณะทางกายวิภาคและการทำงานของระบบประสาทส่วนกลาง อาการของสติสัมปชัญญะบกพร่อง

Evgeniy Ivanov ถามคำถาม:

ฉันมีเพื่อนหลายคนที่เป็นโรคเบาหวาน ฉันอ่านเจอว่าโรคนี้มีความเสี่ยงสูงที่จะโคม่า คำแนะนำสำหรับการดูแลฉุกเฉินสำหรับภาวะโคม่ามีอะไรบ้าง?

คำตอบของผู้เชี่ยวชาญ:

อาการโคม่าเป็นสภาวะของร่างกายที่มีลักษณะเฉพาะคือสูญเสียสติ การเคลื่อนไหวและปฏิกิริยาตอบสนองทางประสาทสัมผัส และขาดการตอบสนองต่อเสียง ความเจ็บปวด และสิ่งเร้าแสง เนื่องจากบุคคลนั้นไม่สามารถฟื้นคืนสติได้ จึงมีภัยคุกคามต่อชีวิต

อาการ

โรคเบาหวาน โรคตับอักเสบ เลือดออกในสมอง มะเร็ง พิษ และโรคอื่นๆ อาจทำให้เกิดอาการโคม่าได้ ผู้ป่วยดังกล่าวต้องการการดูแลและติดตามอย่างต่อเนื่อง ในภาวะโคม่าเป็นสิ่งสำคัญที่แพทย์จะต้องได้รับข้อมูลเกี่ยวกับประวัติทางการแพทย์และอาการที่เกิดขึ้นก่อนอาการโคม่า

อาการทั่วไปของอาการโคม่าทุกประเภทคือการหมดสติ ส่วนใหญ่มักจะมาพร้อมกับสีซีดของผิวหนังกัดที่ลิ้นและรูม่านตาที่ไม่สม่ำเสมอ ในอาการโคม่าแอลกอฮอล์หรือเลือดออกในสมองจะสังเกตเห็นผิวสีแดง ถ้ารูม่านตาขยาย ผู้ป่วยเสียชีวิต กับลูกศิษย์ที่ตีบตันคุณต้องต่อสู้เพื่อชีวิตของเขา

ขั้นตอน

ภาวะโคม่าเกิดขึ้นในหลายขั้นตอน ประการแรกคือ precoma ซึ่งกินเวลาตั้งแต่ไม่กี่นาทีถึง 2 ชั่วโมง สภาพของผู้ป่วยเปลี่ยนแปลงไปอย่างมากจากความเหนื่อยล้าไปสู่ความตื่นเต้นและกิจกรรม สติสับสน บุคคลตกตะลึง การประสานงานของการเคลื่อนไหวบกพร่อง

ในระดับแรกของอาการโคม่า ผู้ป่วยยังคงตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอก: แสงสว่าง อาหารเหลว ในกรณีนี้ปฏิกิริยาจะถูกยับยั้งการติดต่อกับบุคคลเป็นเรื่องยากและกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น

ในระดับที่สอง ไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้า รูม่านตาตีบตัน ไม่มีการติดต่อกับผู้ป่วย เขามีอาการมึนงง แขนขาตึงหรือผ่อนคลาย บางครั้งอาจมีการเคลื่อนไหววุ่นวายเกิดขึ้นได้ อาจหายใจลำบาก ถ่ายปัสสาวะโดยไม่สมัครใจ หรือถ่ายอุจจาระ

ในระดับที่ 3 ผู้ป่วยจะหมดสติและไม่ตอบสนองต่อสิ่งเร้า กล้ามเนื้อเป็นตะคริว ความดันโลหิตและอุณหภูมิร่างกายลดลง และหายใจลำบาก สิ่งสำคัญคือต้องให้ความช่วยเหลือเหยื่ออย่างรวดเร็ว ไม่เช่นนั้นอาการโคม่าจะเข้าสู่ขั้นรุนแรง

ระดับสูงสุดนั้นมีลักษณะเฉพาะคือการขาดความสามารถของร่างกายในการดำรงชีวิตอย่างอิสระ เขาเชื่อมต่อกับเครื่องช่วยหายใจ

อัลกอริทึมของการกระทำ

เพื่อป้องกันไม่ให้ภาวะโคม่านำไปสู่ความตาย จะต้องให้ความช่วยเหลือทางการแพทย์ จำเป็นต้องปล่อยปากของผู้ป่วยจากการอาเจียน และพลิกเขาตะแคงเพื่อรักษาการหายใจ หลังจากนี้คุณต้องโทรเรียกรถพยาบาลทันที แพทย์จะใช้มาตรการฟื้นฟูการไหลเวียนโลหิต การหายใจ และการทำงานที่สำคัญของร่างกาย

วิดีโอ: การปฐมพยาบาลอาการโคม่า

1. ดำเนินมาตรการทั้งหมดเพื่อปฐมพยาบาลผู้ป่วยที่อยู่ในอาการโคม่าพร้อมๆ กัน

2. การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลภาคบังคับ

3. การฟื้นฟูและบำรุงรักษาการหายใจที่เพียงพอ - การสุขาภิบาลทางเดินหายใจเพื่อคืนสถานะการแจ้งเตือน การติดตั้งท่ออากาศหรือการยึดลิ้น การช่วยหายใจด้วยกลไกโดยใช้หน้ากากหรือผ่านท่อช่วยหายใจ ในบางกรณี - การผ่าตัดหลอดลมหรือการผ่าตัดเปิดทรงกรวย (การเปิด กล่องเสียงในช่องว่างระหว่างไครคอยด์และกระดูกอ่อนของต่อมไทรอยด์)

การบำบัดด้วยออกซิเจน (4-6 ลิตร/นาที ผ่านทางสายสวนจมูก หรือ 60% ผ่านทางหน้ากาก, ท่อช่วยหายใจ) ก่อนใส่ท่อช่วยหายใจ จำเป็นต้องมีการเตรียมยาล่วงหน้าด้วยสารละลายอะโทรปีน 0.1% (0.5-1 มล.) ยกเว้นในกรณีที่เป็นพิษจากยาต้านโคลิเนอร์จิค

4. บรรเทาอาการภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยไม่คำนึงถึงระดับน้ำตาลในเลือด (ในผู้ป่วยโรคเบาหวานในระยะยาวที่มีการชดเชยไม่ดีอาการโคม่าฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือดสามารถเกิดขึ้นได้แม้จะมีความเข้มข้นของกลูโคสปกติ) จำเป็นต้องฉีดสารละลายน้ำตาลกลูโคส 40% ขนาด 20-40 มล. หากได้รับผลกระทบแต่ความรุนแรงไม่เพียงพอ ให้รับประทานยา

5. ฟื้นฟูและรักษาการไหลเวียนโลหิตให้เพียงพอ

เมื่อความดันโลหิตลดลง จำเป็นต้องเริ่มการให้ยาแบบหยด 1,000-2,000 มล. (ไม่เกิน 1 ลิตร/ตารางเมตร/วัน) ของสารละลายโซเดียมคลอไรด์ 0.9%, สารละลายน้ำตาลกลูโคส 5% และหากไม่ได้ผล - โดปามีน, นอร์เอพิเนฟริน

ในกรณีที่อาการโคม่าเกิดขึ้นเนื่องจากความดันโลหิตสูง - ไม่ต่ำกว่า 150-160/80-90 มม.ปรอท ให้แมกนีเซียมซัลเฟตทางหลอดเลือดดำ 5-10 มล. ของสารละลาย 25% เป็นเวลา 7-10 นาที หากมีข้อห้ามในการบริหารแมกนีเซียมซัลเฟตอนุญาตให้ใช้เบนดาโซล 30-40 มก. (3-4 มล. ของ 1% หรือ 6-8 มล. ของสารละลาย 0.5% IV) เมื่อความดันโลหิตเพิ่มขึ้นเล็กน้อย การให้ aminophylline ทางหลอดเลือดดำ (สารละลาย 2.4%) ก็เพียงพอแล้ว

6. การฟื้นฟูจังหวะการเต้นของหัวใจให้เพียงพอในกรณีที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (ส่วนใหญ่ผ่านการช็อกไฟฟ้า)

7. การตรึงกระดูกสันหลังส่วนคอหากสงสัยว่าได้รับบาดเจ็บ

8. การสวนหลอดเลือดดำส่วนปลาย ในสภาวะโคม่า ยาเกือบทั้งหมดจะถูกฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ (ควรฉีดเข้าเส้นเลือดดำ) การฉีดยาจะดำเนินการผ่านสายสวนส่วนปลาย ด้วยการไหลเวียนโลหิตที่มั่นคงและไม่จำเป็นต้องล้างพิษ สารละลายที่ไม่แยแสจะถูกฉีดแบบหยดอย่างช้าๆ ซึ่งให้โอกาสที่คงที่ในการบริหารยาอย่างรวดเร็ว

9. การติดตั้งสายสวนกระเพาะอาหารหรือทางจมูก

10. การใช้ยาแก้พิษในการรักษาและวินิจฉัย

11. บรรเทาอาการความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะ อาการบวมน้ำ และอาการบวมของสมอง แมนนิทอลในขนาด 1-2 กรัมต่อกิโลกรัม (ในรูปของสารละลาย 20%) เป็นเวลา 10-20 นาที เพื่อป้องกันไม่ให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นในภายหลังและอาการบวมน้ำในสมองเพิ่มขึ้นหลังจากเสร็จสิ้นการแช่แมนนิทอล furosemide จะได้รับในขนาด 40 มก.

12. การป้องกันระบบประสาทและเพิ่มระดับความตื่นตัว - ในกรณีที่มีสติผิดปกติถึงระดับโคม่าผิวเผิน glycine ใต้ลิ้นจะแสดงในขนาด 1 กรัม ในกรณีที่โคม่าลึกจะทำการบำบัดด้วยสารต้านอนุมูลอิสระ Mexidol - 6 มล. สารละลาย 5%) ฉีดเข้าเส้นเลือดดำเป็นเวลา 5-7 นาที และให้ Semax หยดสารละลาย 1% 3 หยดในรูจมูกแต่ละข้าง

13.มาตรการระงับการเข้าสู่ร่างกายของสารพิษในกรณีที่สงสัยว่าเป็นพิษ

14. การล้างกระเพาะผ่านท่อโดยใช้สารดูดซับ

15. การทำให้อุณหภูมิร่างกายเป็นปกติ

16. บรรเทาอาการชัก: diazepam IV ในขนาด 10 มก.

17. บรรเทาอาการอาเจียน: metoclopramide ในขนาด 10 มก. ทางหลอดเลือดดำหรือ IM

อาการโคม่าเป็นภาวะที่บุคคลไม่สามารถโต้ตอบกับโลกภายนอกได้ กล่าวคือ บุคคลในสภาวะนี้ไม่สามารถตอบสนองต่ออิทธิพลภายนอกได้ เช่น ผู้ป่วยไม่รับรู้ถึงสิ่งกระตุ้นที่เจ็บปวดเลย หรือรับรู้สิ่งกระตุ้นนั้นอย่างเจ็บปวด ระดับการสะท้อนกลับ

เหตุใดอาการโคม่าจึงเกิดขึ้น?

เพื่อระบุสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการโคม่าจำเป็นต้องทำการทดสอบทั่วไปหลายประการ:

• กำหนดระดับน้ำตาลในเลือดโดยใช้เครื่องวัดระดับน้ำตาลในเลือดแบบพกพาเพื่อตรวจสอบภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือระดับน้ำตาลในเลือดที่เพิ่มขึ้น
• กำหนดระดับอิเล็กโทรไลต์และยูเรีย ระดับยูเรียที่เพิ่มขึ้นอาจบ่งชี้ว่ามียูเรียอยู่ ออสโมลาริตีที่เพิ่มขึ้นจะบ่งชี้ว่ามีพิษจากแอลกอฮอล์ การทดสอบนี้สามารถทำได้ในโรงพยาบาลเท่านั้น
• ทำการตรวจเลือดทั่วไป ในการวิเคราะห์นี้ คุณจะสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงของการอักเสบที่เกิดขึ้นในร่างกาย อาจเป็นผลมาจากโรคไข้สมองอักเสบหรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบ
• วัดเวลาของ prothrombin ซึ่งเพิ่มขึ้นซึ่งจะบ่งบอกถึงความเสียหายของตับและตามด้วยโรคสมองจากตับ
• การตรวจหายาเสพติดและยาในเลือด

การปฐมพยาบาลเบื้องต้นสำหรับอาการโคม่า

หากไม่มีความรู้หรือยาใดๆ การมีความรู้ก็เป็นสิ่งจำเป็น สำหรับสิ่งนี้:

ต้องใช้ยาอะไรช่วยให้ผู้ป่วยหายจากอาการโคม่า? ขั้นแรกจำเป็นต้องสร้างการบริหารกลูโคสทางหลอดเลือดดำเนื่องจากอาการโคม่าภาวะน้ำตาลในเลือดจะหยุดลงทันทีเมื่อสารนี้เข้าสู่ร่างกาย ในกรณีที่ไม่มีเครื่องวัดระดับน้ำตาลในเลือดและความเป็นไปไม่ได้ในการตรวจสอบระดับน้ำตาลในเลือดการให้ 40% 10-20 มล. อาจไม่เจ็บปวดอย่างแน่นอนแม้ว่าจะไม่มีอาการโคม่าฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือด แต่เป็นภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเราก็จะไม่ก่อให้เกิดอันตราย กลูโคสป้องกันการเปลี่ยนแปลงของอาการโคม่าฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือดจากระยะที่สามารถย้อนกลับไปสู่ระยะที่ไม่สามารถย้อนกลับได้ นี่เป็นแผนภาพง่ายๆ ด่วนการใช้ยา

นอกจากกลูโคสแล้วยังมีการให้วิตามินบี 1 เพื่อป้องกันการเกิดภาวะสมองบวมซึ่งปริมาณกลูโคสที่มากเกินไปอาจทำให้เกิดหรือทำให้รุนแรงขึ้นได้

หากอาการโคม่าเกิดขึ้นเนื่องจากการใช้ยาเกินขนาด จะต้องให้ยา naloxone ที่เป็นปฏิปักษ์ หลังจากให้ยาแล้ว ผู้ป่วยที่อยู่ในอาการโคม่าจากยาก็รู้สึกตัวได้

ภาวะกรดในเมตาบอลิซึมเกิดขึ้นในระหว่างการเป็นพิษด้วยเมทานอล, ซาลิไซเลต, พาราลดีไฮด์, ไอโซไนอาซิด, ฟีนฟอร์มิน, เอทิลีนไกลคอลและเมื่อมีการพัฒนาของยูเมีย เมื่อมึนเมากับซาลิไซเลต alkalosis ทางเดินหายใจยังสามารถพัฒนาได้นั่นคือการทำให้ร่างกายเป็นด่างผ่านการหายใจบ่อยๆ

อาการโคม่าและสถานะโรคลมบ้าหมู

เมื่อกิจกรรมการเคลื่อนไหวเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่โคม่า จะต้องถือว่าสถานะโรคลมบ้าหมู ในการรักษา Diphenin ใช้ในปริมาณ 1-1.5 กรัมทางหลอดเลือดดำที่ 50 มก. ต่อนาที สำหรับเด็ก ปริมาณคือ 10-15 มก. ต่อกก. หากไม่สามารถหยุดสถานะโรคลมบ้าหมูในอาการโคม่าได้ ให้เพิ่มฟีโนบาร์บาร์บิทัล 0.75-1 กรัมสำหรับผู้ใหญ่ และ 10-15 มก. ต่อกก. ของยาสำหรับเด็กทางหลอดเลือดดำที่ 20 มก. ต่อนาที

อาการโคม่าและมวลสมอง

ช่วยอาการโคม่าและกลยุทธ์เพิ่มเติมในการจัดการผู้ป่วยจะแตกต่างกันหากอาการโคม่าเกิดขึ้นเนื่องจากมีกระบวนการแพร่กระจายเช่นโรคไข้สมองอักเสบหรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือมีกระบวนการโฟกัสเชิงปริมาตร: การตกเลือด, เนื้องอก, ฝีในสมอง นั่นคือเหตุผลว่าทำไมจึงจำเป็นต้องดำเนินการวินิจฉัยแยกโรคอย่างรอบคอบและรอบคอบเพื่อหาสาเหตุที่แท้จริงของอาการโคม่าและ การวินิจฉัยที่ไม่ถูกต้องและการรักษาที่ตามมาอาจนำไปสู่ผลลัพธ์ที่น่าเศร้าสำหรับผู้ป่วย ตัวอย่างเช่น คุณไม่สามารถเจาะเอวได้หากคุณมีเนื้องอกในสมอง แต่หากคุณเป็นโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบหรือไข้สมองอักเสบ ขั้นตอนนี้ก็เป็นสิ่งจำเป็น

จะแยกแยะพยาธิวิทยาแบบกระจายจากพยาธิวิทยาแบบโฟกัสได้อย่างไร?

เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงแบบกระจายในสมอง:

• ปฏิกิริยาที่เก็บรักษาไว้ของรูม่านตาต่อแสงรูม่านตามีความสมมาตรและตอบสนองต่อการระคายเคืองอย่างเท่าเทียมกันในระหว่างการตรวจทางระบบประสาท
• ไข้อุณหภูมิร่างกายลดลง
• ความฝืดหรือความตึงเครียดอย่างมากในกล้ามเนื้อคอ
• ระดับจิตสำนึกที่เปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา

ลักษณะของพยาธิวิทยาโฟกัส:

• รูม่านตามีปฏิกิริยาอ่อนหรือแทบไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงเลย
• รูม่านตาไม่สมมาตรและปฏิกิริยาของมอเตอร์ไม่เหมือนกันในระหว่างการตรวจทางระบบประสาท

อาการโคม่าและความผิดปกติของการเผาผลาญ

อาการโคม่าอาจเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิซึมในร่างกาย สภาวะการเผาผลาญเพียงเล็กน้อยเท่านั้นที่มักทำให้เกิดอาการโคม่า ตัวอย่างเช่นการใช้ยาระงับประสาทเกินขนาดอาจทำให้การตอบสนองต่อการทดสอบแคลอรี่ลดลงในขณะที่ยังคงรักษาการตอบสนองของรูม่านตาต่อแสงไว้ ภาวะนี้มาพร้อมกับความดันโลหิตลดลง อุณหภูมิร่างกายต่ำ และภาวะซึมเศร้าทางเดินหายใจ

หากใช้ยาเกินขนาดเกิดขึ้นกับผู้ฝิ่น รูม่านตาจะกลายเป็นจุดและการหายใจจะถูกระงับ Naloxone ช่วยฟื้นคืนสติให้กับผู้ป่วยดังกล่าว

ในบรรดาความผิดปกติของการเผาผลาญควรเน้นที่ภาวะน้ำตาลในเลือดและภาวะน้ำตาลในเลือดสูง หากผู้ป่วยมีประวัติโรคเบาหวานจะสงสัยว่าอาการโคม่าฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือดซึ่งได้รับการยืนยันโดยการปรับปรุงสภาพของผู้ป่วยเมื่อให้กลูโคส ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำอาจมาพร้อมกับอาการชักและอาการโฟกัส

, พิษเฉียบพลันจากภายนอก (แอลกอฮอล์, โคม่ายา), โคม่าเมตาบอลิซึม (ไขมันในเลือดสูง, ไทรอยด์เป็นพิษ), ภาวะขาดออกซิเจน (ห้อยคอ, จมน้ำ)

โคม่าคลินิก

1. ขาดสติ
2. เพิ่มหรือลดระดับการตอบสนอง
3. การด้อยค่าหรือการคุกคามของการด้อยค่าของการทำงานของอวัยวะสำคัญ (การหายใจ: การถอนลิ้น, หยุดหายใจทันที; หัวใจ: หัวใจหยุดเต้น)

ประเภทของความผิดปกติของสติ:

• การลืมเลือน (น่าทึ่ง)
• ความสงสัย (ง่วงนอน)
• อาการมึนงง (ผู้ป่วยกำลังนอนหลับ)

องศาของอาการโคม่า

ในอาการโคม่า การติดต่อทางวาจาจะหายไป

อาการโคม่าระดับ 1ปฏิกิริยาต่อสิ่งเร้าที่เจ็บปวด - ด้วยการเคลื่อนไหวแบบกำหนดเป้าหมาย ไม่ตอบสนองต่อการสัมผัสทางวาจา, ปฏิกิริยาที่ช้าของรูม่านตาต่อแสง, มีปฏิกิริยาตอบสนองของกระจกตา

อาการโคม่าระดับ 2การตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่เจ็บปวด - การเคลื่อนไหวที่ไม่ตั้งใจ (วุ่นวาย) ประเภทของการหายใจทางพยาธิวิทยา

อาการโคม่าระดับ 3ปฏิกิริยาต่อสิ่งเร้าที่เจ็บปวด - การเปลี่ยนแปลงของการหายใจ ชีพจร ความดันโลหิต อัตราการหายใจ ไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองของกระจกตา การหายใจผิดจังหวะ

อาการโคม่า 4 องศาไม่มีการตอบสนองต่อสิ่งเร้าที่เจ็บปวด, ม่านตา, ขาดการหายใจที่เกิดขึ้นเอง, ความดันโลหิตลดลงอย่างรวดเร็ว

การปฐมพยาบาลเบื้องต้นสำหรับอาการโคม่า

1. แนวทางที่ไม่แตกต่าง

• ท่ออากาศ, การสูดดมออกซิเจน, การระบายอากาศทางกล
• เมื่อใช้ Sol Magnii sulf 25% 5-10 มล. IV, IM (ถ้าหยุดหายใจ Sol. Calcii chloridi 10% - 10.0 IV) หรืออื่นๆ

หากความดันโลหิตเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ให้ใช้:

• โซล. Euphyllini 2.4% -5-7.0 - ทางหลอดเลือดดำ (หากอัตราการเต้นของหัวใจไม่เกิน 100 ต่อนาที)
• สำหรับความดันโลหิตต่ำ ให้ใช้โซล เด็กซาเมทาโซนี 8-20 มก. หากไม่ได้ผล - polyglucin - 50-100 มล. IV ในกระแสส่วนที่เหลือโดยหยด ถ้าพวกมันไม่ได้ผลโซล Dofammi 4% 5.0 มล. ในน้ำเกลือทางหลอดเลือดดำ
• หากมีข้อสงสัยจำเป็นต้องใช้ปลอกคอ Shants
• โซลใช้เพื่อต่อสู้กับความดันโลหิตสูงในกะโหลกศีรษะและอาการบวมน้ำในสมอง ฟูโรเซมิดิ 1% -4.0 และ iv, โซล เดกซาเมทาโซนี 8 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
• เมื่ออุณหภูมิร่างกายสูงก็จะลดลง
• ด้วยรีลาเนียม
• เมื่ออาเจียน

2. แนวทางที่แตกต่าง:

• : Sol Glucosi 40% 40-60 มล. แต่ไม่เกิน 120 มล. - ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหลังจากฉีดไทอามีนทางหลอดเลือดดำ (2 มล.), โซล Dexamethazoni 4-8 มก. - iv

16768 0

อาการโคม่าเป็นภาวะที่แสดงออกมาจากการสูญเสียสติอย่างล้ำลึก การละเมิดการตอบสนองของมอเตอร์และประสาทสัมผัส ขาดการตอบสนองต่ออาการระคายเคืองใด ๆ เช่น เสียง แสง ความเจ็บปวด ฯลฯ อาการโคม่าเป็นภาษากรีกและแปลว่าหมายถึงการนอนหลับลึก อย่างไรก็ตาม ไม่เหมือนกับการนอนหลับลึกตามธรรมชาติ การไม่ระคายเคืองในระหว่างโคม่าสามารถทำให้ผู้ป่วยหมดสติได้ ซึ่งเป็นการยืนยันว่ามีอันตรายที่คุกคามถึงชีวิต

ส่วนใหญ่มักพบอาการโคม่าโดยมีเลือดออกในสมอง, เบาหวาน, โรคไตอักเสบเรื้อรัง, โรคตับอักเสบติดเชื้อ (โรคบ็อตคิน), โรคโลหิตจางมะเร็ง, มาลาเรียและโรคและพิษอื่น ๆ

อาการทั่วไปของภาวะโคม่าทั้งหมดคือการหมดสติซึ่งสัมพันธ์กับความเสียหายต่อศูนย์กลางสำคัญของสมอง

การตรวจผู้ป่วยหมดสติเป็นงานที่ยาก ในสภาวะโคม่าจำเป็นต้องใช้ข้อมูลที่สามารถรับเกี่ยวกับผู้ป่วยจากผู้อื่นได้ แบบสำรวจนี้ช่วยในการค้นหาการติดเชื้อ โรค และความมึนเมาก่อนหน้านี้ มีความจำเป็นต้องค้นหาว่าสัญญาณ (อาการ) ใดเกิดขึ้นก่อนอาการโคม่า

ข้อมูลทั้งหมดที่ได้รับจะต้องได้รับการวิเคราะห์อย่างรอบคอบ เนื่องจากข้อมูลอื่นๆ อาจเป็นอัตวิสัยในการนำเสนอข้อเท็จจริงเกี่ยวกับผู้ป่วยและโรคของเขา เมื่อเริ่มตรวจคนไข้จำเป็นต้องศึกษาเอกสารทั้งหมด บางครั้งตามใบรับรองที่พบในตัวเขา เป็นไปได้ที่จะระบุลักษณะของโรคที่ทำให้เกิดอาการโคม่าได้

ด้านล่างนี้เรานำเสนอข้อมูลความทรงจำที่สำคัญที่สุดสำหรับบางสภาวะโคม่า (อ้างอิงจาก N.K. Bogolepov)

เมื่อตรวจสอบผู้ป่วยที่อยู่ในอาการโคม่าอาจสงสัยว่าเป็นโรคใดโรคหนึ่งที่นำไปสู่อาการโคม่า ต้องมีการตรวจสอบอย่างละเอียด โดยคำนึงถึงสภาพของผิวหนัง เยื่อเมือก เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (มีอาการบวมน้ำ) รูปแบบการหายใจ ชีพจร ระบบสืบพันธุ์ ระบบทางเดินอาหาร (การปรากฏและลักษณะของการอาเจียน) สภาพของรูม่านตา ฯลฯ .

ผิว

ในภาวะโคม่าในบางกรณีอาจมีสีซีดของผิวหนังส่วนอื่น ๆ ได้แก่ ภาวะเลือดคั่งและตัวเขียว ผิวสีซีดพบได้ในหลายโรคที่ทำให้เกิดอาการโคม่า ใบหน้าซีดจะเกิดขึ้นพร้อมกับอาการโคม่ายูเรมิก ภาวะหลอดเลือดสมองตีบตัน และโรคโลหิตจาง ด้วยอาการตกเลือดในสมองที่มีการทะลุเข้าไปในช่องที่สี่ ใบหน้าซีดจะเด่นชัดพร้อมกับริมฝีปาก หู มือ และเท้าสีเขียวพร้อมกัน

ในเวลาเดียวกันการตกเลือดในสมองของการแปลอื่น ๆ นั้นมีลักษณะโดยภาวะเลือดคั่งบนใบหน้าที่เด่นชัด ใบหน้าสีแดงยังเกิดขึ้นในระหว่างโคม่าแอลกอฮอล์ และใบหน้าสีม่วงแดงอย่างรวดเร็วเกิดขึ้นในระหว่างเลือดออกในสมองในผู้ป่วยที่เป็นโรคเม็ดเลือดแดง สีชมพูของผิวหนังสังเกตได้จากอาการโคม่าที่เกิดจากพิษของคาร์บอนมอนอกไซด์ มีอาการดีซ่านในอาการโคม่าตับ

เยื่อเมือก

ความเหลืองของลูกตาจะสังเกตได้ในอาการโคม่าตับบางครั้งอยู่ในอาการโคม่ามาเลเรียและโรคโลหิตจาง ควรจำไว้ว่าภายใต้แสงประดิษฐ์อาจไม่รู้จักโรคดีซ่าน อาการโคม่าที่เป็นอันตรายจากโรคโลหิตจางมีลักษณะเป็นสีซีดอย่างรุนแรงของริมฝีปาก

หากตรวจลิ้นแล้วพบว่ามีการกัด แสดงว่าเป็นโรคลมบ้าหมูหรือลมชัก การตรวจลิ้นอย่างระมัดระวังสามารถเผยให้เห็นแผลเป็นจากการกัดเก่าๆ ในระหว่างที่เป็นโรคลมบ้าหมูได้ ลิ้นแห้งเป็นลักษณะของยูเรเมีย

รอยถลอกและรอยฟกช้ำมีความสำคัญ สังเกตได้จากอาการโคม่าบาดแผล โรคลมชัก และเลือดออกในสมอง (เนื่องจากการล้ม) เลือดออกจากหูและจมูกเป็นสัญญาณของการแตกหักของกะโหลกศีรษะฐานในอาการโคม่าที่กระทบกระเทือนจิตใจ

ความเปียกชื้นของผิวหนังเป็นลักษณะของอาการโคม่าฤทธิ์ลดน้ำตาลในเลือด (เหงื่อเหนียว) ในขณะที่อาการโคม่าน้ำตาลในเลือดสูง (เบาหวาน) ผิวแห้ง

อาการบวมน้ำเกิดขึ้นพร้อมกับโรคไตและโรคหัวใจ อย่างไรก็ตาม อาการโคม่าในผู้ป่วยโรคไตจะเกิดขึ้นเมื่อมีอาการบวมลดลง ภาวะครรภ์เป็นพิษในสตรีมีครรภ์ อาการบวมจะเด่นชัดน้อยลงเช่นกัน

รูปแบบการหายใจอาจบ่งบอกถึงที่มาของอาการโคม่า การหายใจกรน (stertorous) เป็นลักษณะของโรคหลอดเลือดสมอง, การหายใจลึกที่มีเสียงดัง (การหายใจ Kussmaul) พบได้ใน uremia เช่นเดียวกับในโคม่าเบาหวาน พบได้น้อยกับ uremia คือการหายใจของ Cheyne-Stokes

สัญญาณสำคัญคือกลิ่นของอากาศที่ผู้ป่วยหายใจออก ในอาการโคม่าเบาหวานกลิ่นอะซิโตน (กลิ่นแอปเปิ้ล) ไม่เพียงแต่สังเกตได้ใกล้ผู้ป่วยเท่านั้น แต่บางครั้งก็อยู่ที่ทางเข้าห้องที่เขานอนอยู่ด้วย อาการโคม่า Uremic มีลักษณะเฉพาะคือกลิ่นแอมโมเนีย (กลิ่นปัสสาวะ)

การอาเจียนเป็นอาการของอาการโคม่าหลายสภาวะ ถ้าอาเจียนมีกลิ่นแอมโมเนีย แสดงว่าเป็นโรคยูเมีย การอาเจียนพร้อมกลิ่นแอลกอฮอล์จะบ่งบอกถึงอาการมึนเมาจากแอลกอฮอล์

ธรรมชาติของชีพจรในสภาวะโคม่าต่างๆ อาจมีความสำคัญบางประการได้ ดังนั้นชีพจรที่ตึงเครียดจะแนะนำแนวคิดเรื่องความดันโลหิตสูงและโรคไตอักเสบเรื้อรังซึ่งอาจส่งผลให้เกิดอาการโคม่าในเลือดได้ การทดสอบความดันโลหิตมีบทบาทเช่นเดียวกัน อาการโคม่าเบาหวานจะลดลง

ดวงตา

เมื่อตรวจดูรูม่านตาจะสังเกตเห็นสัญญาณสำคัญได้ ต้องจำไว้ว่าในกรณีที่เป็นพิษจากยามอร์ฟีน, ภาวะน้ำตาลในเลือด, พิษแอลกอฮอล์, ในบางกรณีของอุบัติเหตุหลอดเลือดสมองและเนื้องอกในสมอง, การหดตัวของรูม่านตาอย่างรุนแรง การขยายม่านตาเป็นลักษณะของพิษจากพิษพิษจากพิษอะโทรปีน โรคพิษสุราเรื้อรัง และพิษจากเห็ด ความผิดปกติของรูม่านตา (anisocoria) การขยายตัวของรูม่านตาข้างเดียวหรือในทางกลับกันการตีบตันเป็นสัญญาณของความเสียหายของสมอง

ในบางสภาวะโคม่า ลูกตาจะนิ่มลง อาการนี้เด่นชัดเป็นพิเศษในอาการโคม่าเบาหวาน

เมื่ออยู่ในอาการโคม่า ชีพจรหายไป และการหายใจและการเต้นของหัวใจหยุดลง จำเป็นต้องให้ความสนใจกับสภาพของรูม่านตา รูม่านตาขยายบ่งชี้ว่าผู้ป่วยเสียชีวิต ถ้าลูกศิษย์ยังคงตีบตัน ก็ไม่มีใครยอมแพ้การต่อสู้เพื่อชีวิตของเขา

สิ่งนี้ไม่ได้ทำให้การตรวจผู้ป่วยที่ตกอยู่ในอาการโคม่าหมดไป เมื่ออธิบายถึงภาวะโคม่าต่างๆ เราจะกล่าวถึงอาการหลายประการที่มีลักษณะเฉพาะของอาการโคม่ารูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง

อาการโคม่าเนื่องจากสมองถูกทำลาย (โคม่าสมอง)

สาเหตุ

อาการโคม่าสมอง (สมอง) พบได้ในโรคของสมอง: โรคหลอดเลือดสมอง, เนื้องอกในสมอง, เยื่อหุ้มสมองอักเสบ ภาพทางคลินิกของโรคหลอดเลือดสมองพัฒนาด้วยการตกเลือดในสมอง, การเกิดลิ่มเลือดและเส้นเลือดอุดตันของหลอดเลือดแดงในสมอง

รูปที่ 11 เส้นโค้งการหายใจของไชน์-สโตกส์

คลินิก

อาการโคม่าในสมองส่วนใหญ่มักสัมพันธ์กับอาการตกเลือดในสมอง ซึ่งมักตรวจพบได้ไม่ยาก ตามกฎแล้วจะพัฒนาในผู้สูงอายุที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง

ผู้ป่วยหมดสติ หน้าแดง ปากเปิดครึ่งหนึ่ง ริมฝีปากล่างตก น้ำลายไหลออกจากปาก รอยพับของโพรงจมูกเรียบไปด้านหนึ่ง รูม่านตาไม่ตอบสนองต่อแสง มีการปัสสาวะโดยไม่สมัครใจ

ชีพจรตึงและช้า เมื่อตรวจร่างกายผู้ป่วยจะพิจารณาอัมพาตของแขนขาด้านขวาหรือด้านซ้าย แขนขาที่เป็นอัมพาตยกขึ้นล้มลงอย่างไม่มีเรี่ยวแรง แขนขาอีกข้างของร่างกายเป็นแบบนิ่งเฉย และเมื่อยกขึ้นแล้วปล่อย ก็ล้มลงเช่นกัน แต่ไม่รุนแรงและรวดเร็วนัก ความแตกต่างสามารถกำหนดได้โดยการตรวจสอบสภาพของแขนขาทั้งสองข้าง กล้ามเนื้อด้านที่เป็นอัมพาตลดลงอย่างเห็นได้ชัด

ความเรียบของรอยพับของโพรงจมูกบ่งบอกถึงใบหน้าเป็นอัมพาต ศีรษะอาจเอียงไปด้านข้าง การเพ่งมองมุ่งไปตรงนั้น (มุ่งตรงไปยังจุดโฟกัสของรอยโรคในสมอง) การหายใจกรน (เสียงแข็ง) หรือ Cheyne-Stokes (รูปที่ 11) อุณหภูมิเป็นปกติหรือเป็นไข้ย่อย บางครั้งอาจสูงถึง 38° ขึ้นไป อุณหภูมิที่เพิ่มขึ้นอาจเกิดจากโรคปอดบวมที่เกี่ยวข้อง ซึ่งมักทำให้เกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน

เมื่อฟังหัวใจเราจะสังเกตเห็นความหมองคล้ำของน้ำเสียง แต่บนเส้นเลือดใหญ่จะมีสำเนียง (รุนแรงขึ้น) ของน้ำเสียงที่สอง

ควรจำไว้ว่าโรคหลอดเลือดสมองอาจไม่สัมพันธ์กับการตกเลือด แต่เกิดจากการนำ embolus เข้าสู่สมองเนื่องจากความบกพร่องของหัวใจและเยื่อบุหัวใจอักเสบ จากนั้นเมื่อฟังหัวใจจะตรวจพบเสียงพึมพำที่บ่งบอกถึงความบกพร่อง เส้นเลือดอุดตันในสมองบ่งชี้ได้จากอายุที่น้อยของผู้ป่วยและใบหน้าซีด

โรคหลอดเลือดสมองชนิดที่สาม - การเกิดลิ่มเลือดอุดตันของหลอดเลือดสมอง - มีลักษณะเด่นที่พัฒนาช้าๆและไม่ฉับพลัน โรคนี้เป็นลักษณะของวัยชราและสัมพันธ์กับหลอดเลือดในหลอดเลือดสมอง

ภาพอาการโคม่าสมองสามารถเกิดขึ้นได้กับโรคทางสมองอย่างใดอย่างหนึ่งเช่นเนื้องอกในสมองเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ฯลฯ

ความรุนแรงของอาการและการพยากรณ์โรคของอาการโคม่าในสมองเนื่องจากโรคหลอดเลือดสมองขึ้นอยู่กับความสามารถของหลอดเลือดที่ได้รับผลกระทบ ความหนาแน่นของการตกเลือด การกลับเป็นซ้ำของการตกเลือดและภาวะแทรกซ้อน ในกรณีของการตกเลือดในศูนย์กลางสำคัญของสมอง การเสียชีวิตสามารถเกิดขึ้นได้ไม่นานหลังจากเกิดโรคหลอดเลือดสมอง หรือแม้แต่ในทันที เช่น การตกเลือดในไขกระดูก oblongata

การรักษา

ภาวะเลือดออกในสมองต้องอาศัยการสังเกตและดูแลผู้ป่วยอย่างรอบคอบ ในกรณีที่อาการโคม่าเกิดขึ้นนอกบ้าน (ที่ทำงานหรือบนท้องถนน) ควรวางผู้ป่วยไว้บนเปลหามด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่งและนำส่งโรงพยาบาล หากมีการโทรหาผู้ป่วยที่บ้าน มาตรการการรักษาทั้งหมดควรดำเนินการที่บ้านเท่านั้น ไม่อนุญาตให้ขนส่งผู้ป่วยจากบ้านไม่ว่าในกรณีใดๆ ด้วยความระมัดระวังอย่างที่สุด ผู้ป่วยควรเปลื้องผ้าและนอนบนเตียงโดยยกศีรษะขึ้นเล็กน้อย ฟันปลอมแบบถอดได้ต้องถอดออกจากปาก ผู้ป่วยจะได้รับความสงบอย่างสมบูรณ์ ขอแนะนำให้วางปลิงบนกระบวนการกกหู (หลังหู) สี่อันในแต่ละด้าน

วางถุงน้ำแข็งไว้บนศีรษะ (ควรอยู่ด้านตรงข้ามกับอัมพาต ซึ่งก็คือด้านที่มีเลือดออก) มีการติดแผ่นทำความร้อนที่เท้า เราต้องไม่ลืมว่าเมื่อผู้ป่วยหมดสติและเนื่องจากสูญเสียความไวก็อาจเกิดแผลไหม้ได้ ดังนั้นควรพันแผ่นทำความร้อนด้วยผ้าขนหนู หากผู้ป่วยไม่มีการกลืนลำบากจำเป็นต้องให้เกลือยาระบาย (สารละลายแมกนีเซียมซัลเฟตหรือโซเดียมซัลเฟต 10% หนึ่งช้อนโต๊ะหนึ่งชั่วโมงก่อนดำเนินการ) เช่นเดียวกับการใช้แผ่นทำความร้อนบนเท้า สิ่งนี้มีผลเสียสมาธิ

เมื่อมีเลือดออกในสมองมากหรือมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยจะเสียชีวิตภายในชั่วโมงแรกโดยไม่รู้สึกตัว อย่างไรก็ตาม เป็นการยากที่จะระบุความรุนแรงของอาการและการพยากรณ์โรค ในทุกกรณีของอาการโคม่าสมองจำเป็นต้องดำเนินมาตรการทั้งหมดที่จะช่วยฟื้นฟูความมีชีวิตชีวาของผู้ป่วย ยิ่งอาการโคม่านานเท่าไร การพยากรณ์โรคก็จะยิ่งแย่ลงเท่านั้น หลังจากดำเนินการไม่กี่ชั่วโมง ผู้ป่วยอาจรู้สึกตัวได้ แต่นี่ไม่สามารถถือเป็นสัญญาณว่าอันตรายได้ผ่านไปแล้ว ไม่ควรปล่อยผู้ป่วยไว้โดยไม่ได้รับการดูแลและช่วยเหลือจากแพทย์

จำเป็นต้องตรวจสอบอุณหภูมิ ชีพจร และการหายใจ เลือดออกในสมองอาจมาพร้อมกับอุณหภูมิที่เพิ่มขึ้น การเพิ่มขึ้นเป็นเวลานานควรทำให้เกิดความสงสัยเกี่ยวกับโรคปอดบวม ดังนั้นแม้ว่าอุณหภูมิจะเพิ่มขึ้นเล็กน้อย แต่การรักษาด้วยเพนิซิลินควรเริ่มโดยการฉีดเข้ากล้าม 200,000-300,000 ยูนิต 4 ครั้งต่อวัน เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถพลิกตัวได้ จึงไม่ควรฉีดเพนิซิลินที่สะโพก แต่ฉีดเข้าไปในกล้ามเนื้อต้นขาตามแนวด้านหน้าหรือด้านข้าง

อัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นการอ่อนตัวลงและการปรากฏตัวของภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะบ่งชี้ถึงการลดลงของกิจกรรมของระบบหัวใจและหลอดเลือด ในกรณีเช่นนี้ จำเป็นต้องให้การบูร, คอร์เดียมีน หรือคาร์เดียโซล 2 มล. วันละ 3-4 ครั้ง อาการร้ายแรงจะแสดงอาการหายใจลำบาก (กรน)

ผู้ป่วยโคม่าสมองมักเกิดแผลกดทับ สถานที่ของการก่อตัวคือส่วนต่าง ๆ ของร่างกายที่เตียงกดดัน: พื้นที่ของ sacrum, สะบัก, ส้นเท้า, พื้นผิวด้านข้างของร่างกายในด้านที่ผู้ป่วยนอนอยู่ เพื่อป้องกันแผลกดทับ คุณต้องตรวจสอบสภาพของเตียง: ควรแห้ง ผ้าปูที่นอนควรไม่มีตะเข็บและรอยพับที่ทำให้เกิดแผลกดทับ จำเป็นเพื่อให้แน่ใจว่าร่างกายของผู้ป่วยยังคงแห้ง จำเป็นต้องเช็ดร่างกายของผู้ป่วยด้วยแอลกอฮอล์ (การบูร ไวน์) หรือโคโลญจน์ ด้านที่เป็นอัมพาตและบริเวณที่มีแผลกดทับมักต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ

การดูแลช่องปากอย่างระมัดระวังก็เป็นสิ่งจำเป็นเช่นกัน ควรเช็ดปากของผู้ป่วยวันละสามครั้งด้วยสำลีห่อด้วยไม้แล้วชุบสารละลายกรดบอริกหรือโซดา 2% ลิ้นที่ปราศจากคราบจุลินทรีย์จะหล่อลื่นด้วยกลีเซอรีน

ในกรณีที่ปัสสาวะโดยไม่สมัครใจ ควรติดตั้งโถปัสสาวะไว้ระหว่างขาของผู้ป่วย มีผ้าน้ำมันผืนใหญ่ปูอยู่ใต้ผ้าปูที่นอน ยังดีกว่าถ้าพับไว้กับที่นอนอย่างระมัดระวังเพื่อไม่ให้เกิดรอยพับ ต้องเปลี่ยนแผ่นเปียกทันทีซึ่งต้องทำร่วมกัน: ผู้ป่วยพลิกตะแคงอย่างระมัดระวัง, ส่วนที่ปล่อยของแผ่นพับไปตรงกลางเตียง, ผ้าน้ำมันเปียกเช็ดให้แห้ง, แผ่นแห้งเกลี่ย ในที่นี้ ผู้ป่วยจะพลิกอีกด้านหนึ่งอย่างระมัดระวัง (ไปทางแผ่นปูที่ปูใหม่) แล้วยกขึ้นเล็กน้อย แล้วเอาแผ่นเปียกออก หลังจากเช็ดผ้าน้ำมันเปียกบนครึ่งหลังของเตียงแล้วพวกเขาก็กางผ้าปูที่นอนให้ตรงทุกพับแล้ววางคนไข้ลง

ในกรณีที่ปัสสาวะไม่ออก สามารถใช้แรงกดเบา ๆ หรือแผ่นความร้อนในบริเวณกระเพาะปัสสาวะได้ หากมาตรการเหล่านี้ไม่สามารถกระตุ้นให้ปัสสาวะได้ จำเป็นต้องทำการสวนด้วยสายสวนยางปลอดเชื้อแบบนิ่ม การจัดการนี้ดำเนินการตามกฎของภาวะปลอดเชื้ออย่างเคร่งครัด

จำเป็นต้องให้แน่ใจว่าในผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าสมองลำไส้จะทำงานเป็นประจำซึ่งจะมีการสวนทวารหากมีอาการท้องผูก แทนที่จะใช้น้ำอุ่น 4-5 แก้วในการทำความสะอาดตามปกติ ควรใช้ enemas ไฮเปอร์โทนิกและน้ำมันจะดีกว่า ในกรณีแรกเตรียมสารละลายจากโซเดียมคลอไรด์ 20-25 กรัมต่อน้ำ 200 มิลลิลิตร แทนที่จะใช้เกลือแกง คุณสามารถรับประทานแมกนีเซียมซัลเฟต 25-30 กรัมในปริมาณน้ำเท่ากันได้ สำหรับสวนน้ำมัน ให้ใช้น้ำมันพืช 100-150 มล. บางครั้งหลังจากใช้สวนทำความสะอาดแล้ว จะมีการปัสสาวะเกิดขึ้น

ควรให้ความสำคัญกับโภชนาการของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก อาหารควรเป็นของเหลว ผู้ป่วยควรได้รับอาหารในปริมาณเล็กๆ 5-6 ครั้งต่อวัน โดยใช้ช้อน หรือดีกว่านั้นจากถ้วยจิบ หากคุณให้อาหารอย่างไม่ระมัดระวังและเร่งรีบผู้ป่วยอาจสำลักได้ นอกจากนี้อาจมีสัญญาณของปัญหาการกลืนเนื่องจากมีเลือดออกในสมอง หากอาหารเข้าไปในทางเดินหายใจ อาจนำไปสู่การพัฒนาของโรคปอดบวมจากการสำลัก ซึ่งเป็นอันตรายต่อชีวิตของผู้ป่วยที่ป่วยหนัก

อนุญาตให้รักษาตัวในโรงพยาบาลของผู้ป่วยด้วยโรคที่น่าพอใจไม่ช้ากว่า 2 สัปดาห์

ที่บ้านผู้ป่วยมักอยู่ภายใต้การดูแลของญาติ ฝ่ายหลังมีหน้าที่รับผิดชอบในการดำเนินกิจกรรมการดูแลผู้ป่วยทั่วไป จำเป็นต้องให้คำแนะนำโดยละเอียด และเมื่อไปเยี่ยมผู้ป่วย ให้ตรวจสอบว่าได้ปฏิบัติตามอย่างถูกต้อง

เอ็ม.จี. อับรามอฟ