Catad_tema เภสัชวิทยาคลินิก - บทความ

Catad_tema แผลในกระเพาะอาหาร - บทความ

โรคกระเพาะที่ไม่ใช่สเตียรอยด์: วิธีการป้องกันและรักษาที่ทันสมัย

ตีพิมพ์ในนิตยสาร:
"การบรรยายสำหรับแพทย์"; ระบบทางเดินอาหาร; ลำดับที่ 3; 2554; หน้า 10-16.

ปริญญาเอก เอเอฟ เข้าสู่ระบบอฟ
สถาบันการศึกษาการแพทย์ขั้นสูงของสถาบันรัฐบาลกลาง “ศูนย์การแพทย์และศัลยกรรมแห่งชาติตั้งชื่อตาม เอ็นไอ Pirogov" กระทรวงสาธารณสุขและการพัฒนาสังคมของรัสเซีย

คำว่า "โรคกระเพาะที่เกิดจากยา" ที่ใช้ในพจนานุกรมของการแพทย์แผนปัจจุบันเป็นแนวคิดรวมที่รวมถึงกลุ่มอาการป่วยเช่นเดียวกับแผลกัดกร่อนและเป็นแผลของระบบทางเดินอาหารส่วนบน (GIT) ซึ่งเกิดขึ้นเมื่อรับประทานยาที่ระคายเคือง และสร้างความเสียหายต่อเยื่อเมือก (MS) ของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

โดยทั่วไปการเปลี่ยนแปลงเมื่อรับประทานยาดังกล่าวสามารถกำหนดได้ว่าเป็นโรคกระเพาะทางเคมี (ตามการจำแนกประเภทของซิดนีย์) แต่การเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาของโรคกระเพาะแผลและการกัดเซาะซึ่งกำหนดโดยกล้องจุลทรรศน์แสงของวัสดุชิ้นเนื้อไม่สามารถระบุลักษณะทางเคมีอย่างเคร่งครัด ตรวจพบการเปลี่ยนแปลงการอักเสบในเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารในเกือบ 100% ของผู้ป่วยที่รับประทานยาที่มีผลกระทบต่อแผลและแตกต่างกันเฉพาะในความรุนแรงและความถี่ของการพัฒนาของข้อบกพร่องที่มีฤทธิ์กัดกร่อนและเป็นแผลของเยื่อเมือก

กลุ่มยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายซึ่งมีผลเสียหายต่อเยื่อเมือกของระบบทางเดินอาหารส่วนบนคือยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) การเกิดขึ้นของคำว่า "NSAID gastropathy" มีความเกี่ยวข้องกับการระบุการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารที่เกิดจากการใช้ NSAIDs

ปัจจัยสำคัญประการที่สองที่ผู้เชี่ยวชาญที่ใช้ NSAIDs ในทางการแพทย์ต้องคำนึงถึงคือความถี่สูงของภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามถึงชีวิตซึ่งเกิดขึ้นกับพื้นหลังของรอยโรคที่มีฤทธิ์กัดกร่อนและเป็นแผลของเยื่อเมือกซึ่งมีเลือดออกเป็นหลัก

ความเกี่ยวข้องของปัญหาการป้องกันและรักษาโรคกระเพาะ NSAID นั้นไม่ต้องสงสัยเลย กลุ่มยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์เป็นที่ต้องการอย่างกว้างขวางในคลินิกโรคข้อและโรคหัวใจ เพื่อใช้รักษาอาการปวดและกระบวนการอักเสบที่ไม่จำเพาะเจาะจง ในทศวรรษที่ผ่านมา มีการพูดคุยกันอย่างแข็งขันเกี่ยวกับการสั่งจ่ายยา NSAIDs เพื่อลดความเสี่ยงของโรคมะเร็งในผู้ป่วยที่มีกระบวนการมะเร็งในบริเวณลำไส้ใหญ่ ทั้งที่กำหนดทางพันธุกรรมและที่เกิดจากโรคในพื้นที่นี้ ข้อบ่งชี้ในการใช้เพิ่มขึ้นทุกปีและจำนวนยาจากกลุ่ม NSAID ที่ปิดกั้นเอนไซม์ "อักเสบ", cyclic oxygenase type 2 (COX-2) ก็เพิ่มขึ้น

ดังนั้นการป้องกันและรักษาผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินอาหารและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการใช้ยา NSAIDs อย่างเหมาะสมจึงมีความสำคัญในทางปฏิบัติอย่างยิ่งสำหรับผู้เชี่ยวชาญในสาขาต่างๆ

กลไกการพัฒนากระเพาะ NSAID

ยับยั้งการผลิตเอนไซม์ไซโคลออกซีเจเนส (พรอสตาแกลนดินซินเทเทส) COX เป็นเอนไซม์ที่กระตุ้นการสังเคราะห์ในร่างกายของสารออกฤทธิ์ทางชีวภาพ - โพรสตานอยด์ซึ่งสำคัญที่สุด ได้แก่ พรอสตาแกลนดิน, ทรอมบอกเซนและพรอสตาไซคลิน กลุ่มของ prostanoids ทำหน้าที่ไกล่เกลี่ยความเจ็บปวด การดำเนินการของการอักเสบของเนื้อเยื่อ และการควบคุมการปล่อยเกล็ดเลือดอย่างเพียงพอ สำหรับระบบทางเดินอาหารสิ่งที่สำคัญที่สุดคือกิจกรรมการทำงานของหนึ่งในไอโซเอนไซม์ COX, ไซคลิกออกซิเนสประเภท 1 (COX-1) ทางสรีรวิทยาซึ่งโดยปกติจะมีอยู่ในเนื้อเยื่อของสิ่งมีชีวิตอยู่ตลอดเวลาและรับรองการควบคุมการทำงานที่อธิบายไว้ข้างต้น . ตรวจไม่พบไอโซฟอร์ม COX-2 ในเนื้อเยื่อปกติ การแสดงออกของ COX-2 นั้นเกิดจากสารไกล่เกลี่ยการอักเสบ (lipopolysaccharides, interleukin-1, เนื้องอกเนื้อร้ายปัจจัยอัลฟา) จากสารเซลล์ของร่างกาย (มาโครฟาจ, โมโนไซต์, เซลล์บุผนังหลอดเลือดในหลอดเลือด ฯลฯ ) และทำให้เกิดอาการทางคลินิกทั้งหมดของกระบวนการอักเสบ - ความเจ็บปวด อุณหภูมิร่างกายเพิ่มขึ้น บวม ความผิดปกติของอวัยวะ

พิษโดยตรง.ขึ้นอยู่กับโครงสร้างโมเลกุล NSAID ส่วนใหญ่เป็นกรดอ่อน เมื่อนำมารับประทานในกระเพาะอาหาร พวกมันจะถูกแตกตัวเป็นไอออนได้ง่าย แพร่กระจายเข้าสู่เซลล์ของเยื่อบุกระเพาะอาหาร และเมื่อถึงความเข้มข้นหนึ่งในเซลล์เยื่อบุผิว จะมีผลเสียหายโดยตรงต่อออร์แกเนลล์ในเซลล์ และทำลายเซลล์เยื่อบุผิว

พิษต่อระบบ. NSAIDs โดยไม่คำนึงถึงรูปแบบของการบริหาร (ช่องปาก, การฉีด, ทวารหนัก, ท้องถิ่น) เข้าสู่กระแสเลือดของระบบและยับยั้งการผลิตเมือก, ทำให้การไหลเวียนของจุลภาคในเยื่อบุกระเพาะอาหารแย่ลง, ลดคุณสมบัติทางโภชนาการและการซ่อมแซมและด้วยเหตุนี้จึงลดการแพร่กระจายของเซลล์เยื่อบุผิวของ เยื่อบุกระเพาะอาหารและส่งผลให้ปัจจัยป้องกันของเปลือกเยื่อเมือกลดลง

บทบาทนำในการพัฒนา NSAID gastropathy ได้รับการยับยั้ง COX-1 โดยการลดการสังเคราะห์ prostaglandins ป้องกัน (cytoprotective) PGE1 และ PGE2 ซึ่งควบคุมการสังเคราะห์เมือกการไหลเวียนของเลือดในระดับภูมิภาคและการหลั่งไบคาร์บอเนต กรดอะซิติลซาลิไซลิก (ASA) ถือเป็น "บรรพบุรุษ" ของ NSAIDs อย่างถูกต้อง ความนิยมและความต้องการยานี้แสดงให้เห็นได้ดีที่สุดจากตัวเลข: ในยุค 70 ของศตวรรษที่ 20 มีการบริโภค ASA เกือบ 2 พันตันต่อปีในบริเตนใหญ่ (เฉลี่ย 2 เม็ดต่อสัปดาห์สำหรับผู้อยู่อาศัยแต่ละคน) ย้อนกลับไปในช่วงต้นทศวรรษ 1990 แนวปฏิบัติด้านโรคไขข้อในประเทศและตะวันตกแนะนำให้ ASA เป็นยาทางเลือกแรกสำหรับการบรรเทาอาการปวดและการบำบัดต้านการอักเสบสำหรับพยาธิสภาพของข้อในขนาดเริ่มต้น 3-4 กรัมต่อวัน

ทัศนคติต่อยา ASA เนื่องจากผลข้างเคียงที่เพิ่มขึ้นสะท้อนถึงคำกล่าวที่มีชื่อเสียงของ D. Lawrence และ P. Benitt: "... หากจำเป็นต้องแนะนำกรดอะซิติลซาลิไซลิกในปัจจุบันก็ไม่น่าเป็นไปได้ที่จะมี ผู้รับผิดชอบจะมีความกล้าหาญที่จะขายให้กับประชาชน "

ตามที่ A.E. Karateeva “... ในมือของนักบำบัดผู้มีประสบการณ์ NSAIDs เป็นเครื่องมือที่เชื่อถือได้และสะดวกสบายที่ช่วยให้คุณบรรเทาความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยได้อย่างรวดเร็วและปรับปรุงคุณภาพชีวิตของเขา อย่างไรก็ตามเช่นเดียวกับเครื่องมืออื่น ๆ ยาเหล่านี้มีประสิทธิภาพและปลอดภัยหากใช้อย่างถูกต้องเท่านั้น ในทางตรงกันข้าม การใช้ NSAIDs อย่างไม่เหมาะสมโดยไม่คำนึงถึงคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาและลักษณะเฉพาะของผู้ป่วย มักส่งผลให้ไม่เพียงแต่ผิดหวังในประสิทธิภาพเท่านั้น แต่ยังส่งผลต่อการพัฒนาของภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายและคุกคามถึงชีวิตด้วย” นั่นคือเหตุผลที่กลวิธีในการสั่งจ่ายยาที่ถูกต้อง การเลือกขนาดยาและการกำหนดระยะเวลาการใช้ยา การตรวจสอบไม่เพียงแต่ผลกระทบโดยตรงเท่านั้น แต่ยังรวมถึงอาการไม่พึงประสงค์และภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้ของ NSAIDs ด้วย และหากเกิดขึ้น การรักษาที่ทันท่วงทีและเพียงพอจะเป็นกุญแจสู่ความสำเร็จ ในการทำงานร่วมกับผู้ป่วย

การป้องกันโรคกระเพาะ NSAID

ปัจจุบันการป้องกันผลกระทบด้านลบของ NSAIDs ในระบบทางเดินอาหารถือเป็นผู้นำในการรักษาโรคที่ต้องมีการรักษาด้วยยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์

มาตรการที่ยากที่สุดในการดำเนินการซึ่งในขณะเดียวกันก็ให้ผลลัพธ์ที่ดีในการลดจำนวนผลข้างเคียงคือการปฏิเสธที่จะใช้ NSAIDs การลดขนาดยาในแต่ละวันให้เหลือน้อยที่สุดในขณะที่ยังคงรักษาผลต้านการอักเสบและยาแก้ปวดอย่างเพียงพอเช่นกัน เป็นการทดแทน NSAIDs ด้วยยาอีกกลุ่มหนึ่งโดยไม่มีผลเสียต่อระบบทางเดินอาหาร น่าเสียดายที่มาตรการดังกล่าวไม่สามารถใช้กับทุกกรณีทางคลินิกได้

มาตรการที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนคือการเลือก NSAIDs ที่ปลอดภัยกว่าเมื่อเทียบกับเยื่อเมือกของระบบทางเดินอาหารส่วนบน

ดังนั้นเมื่อรับประทานยาที่ปิดกั้น COX-1 และ COX-2 อย่างเท่าเทียมกัน (NSAIDs ที่ไม่ได้คัดเลือก) เช่น piroxicam และ indomethacin โรคกระเพาะจะพัฒนาอย่างมีนัยสำคัญบ่อยกว่าเมื่อใช้ยาคัดเลือกที่ปิดกั้นการอักเสบ COX-2 ในระดับที่มากขึ้นและใน ในระดับที่น้อยกว่า COX-1 “ทางสรีรวิทยา” เช่นโวลทาเรนและไอบูโพรเฟน เมลอกซิแคม

น่าเสียดายที่การเพิ่มขนาดยา NSAID แบบคัดเลือกทำให้ความเสี่ยงต่อโรคกระเพาะ NSAID เท่ากับปริมาณเมื่อใช้ยากลุ่มที่ไม่เลือกสรร ดังนั้น ตามการวิเคราะห์เมตาโดย D. Henry และคณะ พบความเสี่ยงต่ำสุดของภาวะแทรกซ้อน (เลือดออกในทางเดินอาหารและการเจาะทะลุ) เมื่อใช้ ibuprofen ในปริมาณต่ำ การให้ ibuprofen ในปริมาณมากมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเช่นเดียวกับเมื่อใช้ NSAIDs ที่ไม่ได้คัดเลือก ในการวิเคราะห์เมตาโดย S.C. ลูอิสและคณะ ความเสี่ยงต่ำสุดของการตกเลือดในทางเดินอาหารได้รับสำหรับ ibuprofen (odds ratio (OR) 1.7; 95% ช่วงความเชื่อมั่น 1.1-2.5) สำหรับ diclofenac OR เท่ากับ 4.9 (3.3-7.1) สำหรับ indomethacin - 6.0 (3.6-10.0) สำหรับ naproxen - 9.1 (6.0-13.7) สำหรับ piroxicam - 13.1 (7.9-21.8) และสำหรับ ketoprofen - 34.9 (12.7-96.5)

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเพิ่มเติมอีกหลายประการที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระเพาะ NSAID และภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญมากขึ้น (การกัดเซาะและแผลในกระเพาะอาหาร เลือดออก) ซึ่งรวมถึง:

อายุมากกว่า 65 ปี

ประวัติความเป็นมาของแผลในกระเพาะอาหาร

การใช้ยากลุ่ม NSAID หลายชนิดพร้อมกันในปริมาณมากและ/หรือพร้อมกัน

การใช้สารกันเลือดแข็งพร้อมกัน

การบำบัดร่วมกับกลูโคคอร์ติโคสเตอรอยด์;

ระยะเวลาของการรักษาด้วย NSAID;

การปรากฏตัวของโรคที่ต้องใช้ NSAIDs ในระยะยาว

หญิง;

สูบบุหรี่;

การดื่มแอลกอฮอล์

การปรากฏตัวของการติดเชื้อ Helicobacter pylori

ความเสี่ยงสูงสุดที่จะมีเลือดออกโดยไม่คำนึงถึง NSAID ที่ได้รับ เกิดขึ้นในสัปดาห์แรกของการใช้ (OR 11.7; 6.5-21.0) ลดลงเมื่อใช้ NSAIDs อย่างต่อเนื่อง (5.6; 4.6-7.0) และจะน้อยที่สุดในหนึ่งสัปดาห์หลังจากหยุดยา (3.2 ; 2.1-5.1)

การใช้ยาป้องกันเซลล์ที่ช่วยเพิ่มคุณสมบัติในการป้องกันเยื่อบุทางเดินอาหารจากความเสียหายจาก NSAIDs ไม่ได้ผลทั้งในการบรรเทาอาการอาหารไม่ย่อยและลดจำนวนผลข้างเคียงของ NSAIDs ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงดังนั้นในปัจจุบันจึงมีความจำเป็น การสั่งยาไซโตโพรเทคเตอร์ (ไมโซพรอสทอล ฯลฯ) เมื่อใช้ NSAIDs ไม่ได้รับการยอมรับจากนักวิจัยทุกคน และไม่ค่อยมีการใช้ในทางปฏิบัติ

ประเด็นของการป้องกันผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยา NSAID จะมีการหารือในฟอรัมผู้เชี่ยวชาญระดับนานาชาติ วันนี้วิธีที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดคือการใช้ NSAIDs และ cytoprotectors พร้อมกันหรือยาที่ลดการผลิตกรดในกระเพาะอาหารอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น (ยาต่อต้านการหลั่ง)

การใช้ยาที่มีประสิทธิภาพซึ่งช่วยลดการผลิตไอออนที่เป็นกรดและด้วยเหตุนี้จึงลดระดับการรุกรานของกรดซึ่งส่วนใหญ่เป็นสารยับยั้งโปรตอนปั๊ม (PPIs) จึงสามารถลดความเสี่ยงของการตกเลือดในระบบทางเดินอาหารได้อย่างมีนัยสำคัญการพัฒนาและการกลับเป็นซ้ำของแผลใน ระบบทางเดินอาหารส่วนบน และยังช่วยลดความรุนแรงของอาการอาหารไม่ย่อยอีกด้วย ขณะเดียวกันตาม A.E. คาราเต้เอฟ การรวมกันของ NSAID แบบเลือกสรรและ PPI นั้นปลอดภัยกว่าการรวมกันของ NSAID แบบเลือกสรรและ PPI สิ่งนี้ได้รับการยืนยันโดยผลลัพธ์ของการศึกษาแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมระยะเวลา 6 เดือนที่ออกแบบคล้ายกัน VENUS และ PLUTO (n = 1378) ตามผลลัพธ์ที่ได้รับในผู้ป่วยที่ได้รับ PPI ในขนาด 20 และ 40 มก. ในขณะที่รับประทาน NSAID ที่ไม่ได้คัดเลือกจะสังเกตเห็นลักษณะของแผลในผู้ป่วย 7 และ 5% ตามลำดับในขณะที่ผู้ที่ได้รับ NSAID แบบคัดเลือก - เท่านั้น 1 และ 4% (หน้า< 0,05) .

การยืนยันความจำเป็นในการบริหารสารยับยั้งการผลิตกรดเชิงป้องกันพร้อมกันกับ NSAIDs ยังพบในผลลัพธ์ของการศึกษาระยะที่ 2 OMNIUM และ ASTRONAUT Omeprazole ในขนาด 20 มก. ต่อวันมีประสิทธิภาพในการป้องกันรองของแผลกัดกร่อนและแผลในทางเดินอาหารส่วนบนได้ดีกว่าไมโซพรอสทอล 400 มก. และรานิทิดีน 300 มก. เกณฑ์ประสิทธิผลคือ: ไม่มีแผล, การกัดเซาะของเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารและลำไส้น้อยกว่า 5 ครั้ง, อาการอาหารไม่ย่อยปานกลาง วิธีป้องกันเบื้องต้นที่เป็นไปได้ ได้แก่ การใช้ PPI หรือไมโสพรอสทอล และการกำจัดเชื้อ H. pylori สมมติฐานที่ว่าการกำจัดเชื้อ H. pylori หากดำเนินการก่อนเริ่มการรักษาด้วย NSAIDs จะช่วยลดอุบัติการณ์ของการเกิดแผลได้ รวมอยู่ในบทบัญญัติของข้อตกลงฉันทามติฉบับที่สามของมาสทริชต์

การรักษาแผลกัดกร่อนและแผลที่เกิดจากการใช้ NSAIDs

ฉันทามติระหว่างประเทศที่สำคัญที่สุดฉบับแรกเกี่ยวกับการใช้ NSAIDs โดยอิงจากยาที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์เกิดขึ้นบนเกาะซาร์ดิเนียในปี พ.ศ. 2544 หนึ่งในบทบัญญัติในเอกสารที่เป็นเอกฉันท์ที่ตีพิมพ์ซึ่งตรงตามหลักฐานในระดับสูงแสดงให้เห็นว่าใน ในแง่ของประสิทธิผลและความทนทานของการรักษาด้วย PPI ถือเป็นยาทางเลือกสำหรับการรักษาแผลที่เกิดจาก NSAIDs โดยเฉพาะแผลในกระเพาะอาหาร

ข้อสรุปนี้อิงตามผลลัพธ์ของการทดลองทางคลินิกหลายครั้ง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง OMNIUM (เปรียบเทียบประสิทธิผลของ omeprazole และ misoprostol ในการรักษาแผลที่เกิดจาก NSAIDs) และ ASTRONAUT (เปรียบเทียบประสิทธิผลของ omeprazole และ ranitidine) การศึกษาเหล่านี้ดำเนินการตามการออกแบบเดียวกันในสองขั้นตอน: การรักษา - โดยกำหนดประสิทธิผลที่ 4, 8 และ 16 สัปดาห์ และระยะการป้องกันรอง (6 เดือน) การศึกษานี้รวมผู้ป่วยที่รับประทาน NSAIDs เรื้อรัง (สำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์หรือโรคข้อเข่าเสื่อม) โดยมีแผลในกระเพาะอาหาร แผลในลำไส้เล็กส่วนต้น และ/หรือการกัดเซาะที่ได้รับการยืนยันจากการส่องกล้อง (การพังทลายของเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นอย่างน้อย 10 ครั้ง)

ผลลัพธ์ของประสิทธิผลของ omeprazole ในการรักษาแผลกัดกร่อนและแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น (ลำไส้เล็กส่วนต้น) ที่เกิดจาก NSAIDs เมื่อเปรียบเทียบกับ misoprostol แสดงไว้ในตารางที่ 1

ตารางที่ 1.

จากการศึกษาของ OMNIUM และ ASTRONAUT การรักษาแผลกัดกร่อนและแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกิดจากการใช้ยากลุ่ม NSAIDs หลังการรักษาเป็นเวลา 8 สัปดาห์

พบว่าโอเมปราโซล (ในขนาด 20 มก.) มีประสิทธิภาพในการรักษาแผลเป็นจากแผลในกระเพาะอาหารได้ดีกว่าไมโซพรอสทอลอย่างมีนัยสำคัญ (p = 0.004) แสดงให้เห็นข้อได้เปรียบสูงสุดในการทำให้เกิดแผลเป็นในลำไส้เล็กส่วนต้น (หน้า< 0,001). Интересно отметить, что при заживлении гастродуоденальных эрозий более выраженное действие оказывал синтетический аналог простагландина мизопростол (р = 0,01). Вместе с тем при его применении у 11% больных была выявлена диарея, 8,9% пациентов жаловались на абдоминальную боль, 16,9% преждевременно завершили прием препарата. Омепразол в дозах 20 мг и 40 мг оказался более эффективным по сравнению с ранитидином в заживлении всех указанных поражений.

ในการศึกษาเหล่านี้มีการใช้ยาแผนปัจจุบันตัวแรกจากกลุ่มยาต้านการหลั่ง - สารยับยั้งโปรตอนปั๊ม - omeprazole ทุกวันนี้แพทย์มีตัวแทนอื่น ๆ ของสารยับยั้งการผลิตกรดประเภทนี้ (lansoprazole, pantoprazole, esomeprazole, rabeprazole) การออกฤทธิ์ของยากลุ่มนี้ขึ้นอยู่กับกลไกของการปิดกั้นการถ่ายโอนโปรตอนของเมมเบรนซึ่งดำเนินการโดยเอนไซม์เฉพาะ - ATPase ที่ขึ้นกับ H + /K + หรือ "ปั๊มโปรตอน" การยับยั้งการป้อนไฮโดรเจนไอออนเข้าไปในรูของกระเพาะอาหารที่เชื่อถือได้นั้นให้ผลสองเท่า: เงื่อนไขถูกสร้างขึ้นเพื่อการซ่อมแซม CO อย่างเพียงพอโดยการลดคุณสมบัติเชิงรุกของเนื้อหาในกระเพาะอาหาร และการเปลี่ยนค่า pH ของน้ำย่อยเป็น pH 5-6 จะช่วยลด การกระตุ้นเปปซิโนเจนเป็นเปปซินถึง 20-30% ของค่าดั้งเดิมซึ่งจะช่วยลดคุณสมบัติโปรตีโอไลติกของน้ำย่อยและลดความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดโดยอัตโนมัติ (ก้อนเลือด) ซึ่งจะช่วยลดความเสี่ยงของการมีเลือดออกซ้ำเนื่องจากการสลาย ของลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในหลอดเลือดที่มีเลือดออก

ลักษณะเฉพาะของ PPI ทั้งหมดคือรูปแบบการออกฤทธิ์ของสารประกอบเหล่านี้คือซัลเฟนาไมด์ซึ่งเป็นไอออนบวกไม่ผ่านเยื่อหุ้มเซลล์ยังคงอยู่ในท่อและไม่มีผลข้างเคียง อัตราการกระตุ้นและประสิทธิผลของการใช้ PPI ขึ้นอยู่กับ pH ของตัวกลางและค่าของค่าคงที่การแยกตัว (pKa) ของยาแต่ละชนิด ระดับ pH ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับ PPI ทั้งหมดอยู่ระหว่าง 1.0 ถึง 2.0

PPI เป็นตัวขัดขวางการหลั่งในกระเพาะอาหารที่ทรงพลังที่สุดในปัจจุบัน พวกเขายับยั้งการผลิตกรดเกือบ 100% และเนื่องจากการตรึงด้วยเอนไซม์ที่แทบจะกลับคืนสภาพเดิมไม่ได้อย่างสมบูรณ์ ผลคงอยู่เป็นเวลาหลายวัน และการฟื้นฟูการผลิตกรดจะเกิดขึ้นหลังจาก 4-5 วัน ดังนั้นปรากฏการณ์การฟื้นตัวจึงไม่ปกติ สำหรับพวกเขา.

PPIs โดยเฉพาะยารุ่นล่าสุดเลือกจับกับโมเลกุลซิสเทอีนสองโมเลกุลของช่องโปรตอนและมีผลดีกว่าต่อ H + /K + -ATPase โดยแทบไม่มีผลกระทบต่อ cytochrome P450 และไม่มีปฏิกิริยากับยาอื่น ๆ ซึ่ง อนุญาตให้ใช้ผสมผสานการรักษาต่างๆ

ยา pantoprazole Controloc ในขนาด 40 มก. ต่อวันเป็นยาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันและรักษาโรคกระเพาะและการเปลี่ยนแปลงของการกัดกร่อนและแผลที่เกิดจากการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์รวมถึงในผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคร่วมด้วย ต้องได้รับการรักษาด้วยยา

การใช้ PPI สมัยใหม่มักไม่ค่อยมีผลข้างเคียงเกิดขึ้น อย่างไรก็ตามเมื่อใช้ในระยะยาวภาวะน้ำตาลในเลือดสูงในระดับปานกลางจะเกิดขึ้นโดยมีจำนวนเซลล์คล้าย enterochromaffin-like (ECL) เพิ่มขึ้นเล็กน้อยซึ่งเกิดจากปฏิกิริยาของ G-cells ของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นเพื่อตอบสนองต่อการเพิ่มขึ้นของ pH ใน antrum ของกระเพาะอาหาร

ลักษณะทางคลินิกของ NSAID gastropathy: ภาพทางคลินิกที่มีการร้องเรียนน้อยที่สุด, มักจะมีลักษณะอาการป่วย, ความอ่อนโยนหรือไม่มีสัญญาณความเจ็บปวดเนื่องจากผลยาแก้ปวดของ NSAIDs; การปรากฏตัวของปริมาณยาที่เกี่ยวข้องกับการรักษาโรคพื้นฐาน (NSAIDs หรือ NSAIDs ร่วมกับยาจากกลุ่มอื่น) บังคับให้แพทย์เลือกอย่างระมัดระวังมากขึ้นทั้งสารป้องกันและรักษาโรคในกรณีที่มีอาการอาหารไม่ย่อยหรือแผลกัดกร่อนและแผลในทางเดินอาหาร ทางเดิน เมื่อคำนึงถึงการวิจัยในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา สารยับยั้งโปรตอนปั๊มมีคุณสมบัติตรงตามข้อกำหนดเหล่านี้ทั้งหมด เมื่อพิจารณาถึงประสิทธิภาพสูงของ PPI สำหรับโรคที่ขึ้นอยู่กับกรด แพทย์จำเป็นต้องเลือกใช้สารยับยั้ง H + /K + -ATPase ประเภทใดประเภทหนึ่ง ปัจจัยชี้ขาดในการเลือกไม่ใช่ความเร็วของการปิดกั้นการขนส่งไฮโดรเจนไอออนของเมมเบรนและการบรรเทาอาการปวดในระยะแรก (ตามกฎแล้วจะไม่แสดงหรือขาดหายไป) แต่เป็นการยับยั้งการผลิตกรดอย่างค่อยเป็นค่อยไปและระยะยาวและรุนแรง .

ของสารยับยั้งโปรตอนปั๊มในตลาด pantoprazole (Controloc) มีคุณสมบัติที่ระบุไว้การดูดซึมคือ 77% จับกับโปรตีนในพลาสมาคือ 98% และความเข้มข้นสูงสุดของยาในพลาสมาจะเกิดขึ้นภายใน 2-4 ชั่วโมงหลังจากนั้น การบริหาร. การรับประทานอาหารตลอดจนเส้นทางการให้ยา (ทางปากหรือทางหลอดเลือดดำ) ไม่ส่งผลกระทบต่อเภสัชจลนศาสตร์ของยา เมื่อเปรียบเทียบกับ PPI อื่น ๆ Controloc มีผลเพียงเล็กน้อยต่อกิจกรรมของระบบ cytochrome P450 ซึ่งจะช่วยลดผลกระทบต่อการกำจัดเมตาบอลิซึมของยาที่รับประทานร่วมกันอย่างชัดเจนเมื่อเปรียบเทียบกับ omeprazole หรือ lansoprazole ในการรักษารอยโรคที่มีฤทธิ์กัดกร่อนและเป็นแผลขณะรับประทาน NSAIDs แนะนำให้ใช้ pantoprazole ในขนาด 40 มก./วัน และการปราบปรามการหลั่งในกระเพาะอาหารมีประสิทธิภาพมากขึ้นเกิดขึ้นเมื่อรับประทานยาในตอนเช้า การใช้ pantoprazole ยังระบุเพื่อวัตถุประสงค์ในการบำรุงรักษาระยะยาวในการป้องกันแผลที่เป็นแผลในทางเดินอาหารส่วนบน ตามคำกล่าวของ H. Heinze และคณะ การใช้ pantoprazole ในการรักษาผู้ป่วยแผลในกระเพาะอาหารเป็นเวลา 10 ปีขึ้นไปไม่ได้มาพร้อมกับอาการกำเริบของโรคและผลข้างเคียงที่สำคัญซึ่งเป็นไปตามข้อกำหนดสำหรับยาสำหรับการป้องกันและรักษาโรคกระเพาะ NSAID อย่างครบถ้วน

ด้วยการใช้ Controloc ในระยะยาวความเข้มข้นของแกสทรินในเลือดจะเพิ่มขึ้น ตามที่ผู้เขียนบางคนกล่าวไว้หนึ่งปีหลังการรักษาปริมาณแกสทรินจะเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ย 3 เท่าตามที่คนอื่น ๆ กล่าวไว้ - 2 เท่าถึงที่ราบสูงในเดือนที่ 9 ของการรับประทานยา เนื้อหาของเซลล์ ECL ในระหว่างปีของการรักษาเพิ่มขึ้นเล็กน้อย - จาก 0.19 เป็น 0.24% ข้อมูลเหล่านี้ชี้ให้เห็นว่า pantoprazole Controloc ปลอดภัยเท่ากับ PPI อื่นๆ

ในเวลาเดียวกัน Controloc ซึ่งแตกต่างจาก omeprazole และ esomeprazole จะไม่สะสมในร่างกายหลังจากรับประทานยาซ้ำหลายครั้ง เภสัชจลนศาสตร์เชิงเส้นช่วยให้มั่นใจถึงประสิทธิผลของยาตลอดระยะเวลาการรักษาเริ่มตั้งแต่วันแรกของการบริหาร ตัวบ่งชี้ทางเภสัชจลนศาสตร์ (AUC - 5.35 มก. x ชม. / ลิตร, ความเข้มข้นสูงสุดในเลือด - 5.26 มก. / ลิตร, ครึ่งชีวิต - 1.11 ชั่วโมง) หลังจากให้ Controloc ทางหลอดเลือดดำในขนาด 30 มก. / วันเป็นเวลา 5 วัน พบว่าสามารถเปรียบเทียบได้ สำหรับผู้ที่ได้รับหลังจากให้ยาทางหลอดเลือดดำเพียงครั้งเดียว

ดังนั้นจึงอาจเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่ายา pantoprazole Controloc ในขนาด 40 มก. ต่อวันเป็นยาที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูงในการป้องกันและรักษาโรคกระเพาะและการเปลี่ยนแปลงของแผลกัดกร่อนที่เกิดจากการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ รวมถึงในผู้ป่วยสูงอายุที่มีโรคร่วมที่ต้องได้รับการรักษาด้วยยา

วรรณกรรม

1. โรคระบบทางเดินอาหารและโรคตับ: การวินิจฉัยและการรักษา / เอ็ด. เอ.วี. คาลินินา, A.F. Loginova, A.I. คาซาโนวา. อ.: MEDpress-inform, 2554. 864 หน้า
2. อิซาคอฟ วี.เอ. ความปลอดภัยของสารยับยั้งโปรตอนปั๊มในระยะยาว // เภสัชวิทยาคลินิกและการบำบัด. พ.ศ. 2547 ต. 13 ลำดับที่ 1 หน้า 26-32
3. คาราเตฟ เอ.อี. วิธีใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์อย่างถูกวิธี // มะเร็งเต้านม. พ.ศ. 2552 ต. 17 ลำดับที่ 21 หน้า 1426-1434
4. คาราเตฟ เอ.อี. การรักษาและการป้องกันโรคกระเพาะ NSAID: หลักการพื้นฐาน // Farmateka พ.ศ. 2554 ฉบับที่ 6
5. คาราเตฟ เอ.อี., ยาคโน เอ็น.เอ็น., ลาเซบนิค แอล.บี., คูคุชกิน ม.ล., ดรอซดอฟ วี.เอ็น., อิซาคอฟ วี.เอ., นาโซนอฟ เอ.แอล. การใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์: คำแนะนำทางคลินิก อ.: IMA-PRESS, 2552. 167 น.
6. ลาพีน่า ที.แอล. โรคกระเพาะที่เกิดจากยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์: นัยสำคัญทางคลินิก, การรักษา, การป้องกัน // Consilium-Medicum. พ.ศ. 2544 ต. 3. ลำดับที่ 9
7. Heinze H., Preinfalk J., Athmann C., และคณะ ประสิทธิภาพทางคลินิกและความปลอดภัยของ pan-toprasole ในโรคกรดในกระเพาะอาหารอย่างรุนแรงในช่วงการรักษานานถึง 10 ปี // Gut. 2546. ฉบับ. 52. อาหารเสริม 6. ป. ก63.
8. Henry D., Lim L.L., Garcia Rodriguez L.A., Perez Gutthann S., Carson J.L., Griffin M., Savage R., Logan R., Moride Y., Hawkey C., Hill S., Fries J.T. ความแปรปรวนในความเสี่ยง ของภาวะแทรกซ้อนในทางเดินอาหารด้วยยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์แต่ละชนิด: ผลลัพธ์ของการวิเคราะห์เมตาวิเคราะห์ร่วมกัน // BMJ 2539. ฉบับ. 312. เลขที่ 7046. หน้า 1563-1566.
9. Huber R., Hartmann M., Bliesath H., Luhmann R., Steinijans V.W., Zech K. เภสัชจลนศาสตร์ของ pantoprazole ในมนุษย์ // Int. เจ.คลิน. เภสัช เธอ. 2539. ฉบับ. 34. ลำดับที่ 5. หน้า 185-194.
10. Lewis S.C., Langman M.J., Laporte J.R., Matthews J.N., Rawlins M.D., Wiholm B.E. ความสัมพันธ์ของการตอบสนองต่อขนาดยาระหว่างยาต้านการอักเสบ nonsteroidal nonsteroidal (NANSAIDs) ของแต่ละบุคคลและการตกเลือดในทางเดินอาหารส่วนบนอย่างรุนแรง: การวิเคราะห์เมตาตามข้อมูลผู้ป่วยแต่ละราย // Br. เจ.คลิน. เภสัช 2545. ฉบับ. 54. ลำดับที่ 3 หน้า 320-326.
11. Lichtenberger L.M., Zhou Y., กด E.J., Raphael R.M. การบาดเจ็บของ NSAID ต่อระบบทางเดินอาหาร: หลักฐานที่แสดงว่า NSAIDs ทำปฏิกิริยากับฟอสโฟลิปิดเพื่อทำให้สิ่งกีดขวางพื้นผิวที่ไม่ชอบน้ำอ่อนลงและทำให้เกิดรูขุมขนที่ไม่เสถียรในเยื่อหุ้มเซลล์ // J. Pharm เภสัช 2549. ฉบับ. 58. ลำดับที่ 11 น. 1421-1428.
12. ลิม วาย.เจ., ลี เจ.เอส., คู วาย.เอส., ฮาห์ม เค.บี. กลยุทธ์การช่วยเหลือจากความเสียหายของกระเพาะและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกิดจากยาต้านการอักเสบ nonsteroidal // J. Gastroenterol เฮปาทอล. 2552. ฉบับ. 24. ลำดับที่ 7 น. 1169-1178.
13. เรา พี., คนอส อี.อี. วิวัฒนาการของยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs): การยับยั้งไซโคลออกซีจีเนส (COX) และอื่น ๆ // J. Pharm เภสัช วิทยาศาสตร์ 2551. ฉบับ. 11. ลำดับที่ 2 หน้า 81-110
14. Regula J. , Butruk E. , Dekkers C.P. , de Boer S.Y. , Raps D. , Simon L. , Terjung A. , Thomas K.B. , Luhmann R. , Fischer R. การป้องกันรอยโรคในทางเดินอาหารที่เกี่ยวข้องกับ NSAID: การศึกษาเปรียบเทียบ pantoprazole กับ omeprazole // Am. เจ. กระเพาะและลำไส้. 2549. ฉบับ. 101. ลำดับที่ 8 น. 17471755.
15. Scheiman J.M., Yeomans N.D., Talley N.J., Vakil N., Chan F.K., Tulassay Z., Rainoldi J.L., Szczepanski L., Ung K.A., Kleczkowski D., Ahlbom H., Naesdal J., Hawkey C. การป้องกันแผลในกระเพาะอาหาร โดย esomeprazole ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงโดยใช้ NSAIDs ที่ไม่เลือกสรรและสารยับยั้ง COX-2 // Am เจ. กระเพาะและลำไส้. 2549. ฉบับ. 101. ลำดับที่ 4. หน้า 701-710.
16. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L., Racz I., Howard J.M., van Rensburg C.J., Swannell A.J., Hawkey C.J. การเปรียบเทียบ omeprazole กับ ranitidine สำหรับแผลที่เกี่ยวข้องกับยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ การทดลองปราบปรามกรด: Ranitidine เทียบกับ Omeprazole สำหรับกลุ่มศึกษาการรักษาแผลในกระเพาะอาหารที่เกี่ยวข้องกับ NSAID (ASTRONAUT) // N. Engl. เจ.เมด. 2541. ฉบับ. 338. ลำดับที่ 11. หน้า 719-726.

Irina Aleksandrovna Zborovskaya – ผู้อำนวยการสถาบันงบประมาณของรัฐบาลกลาง "สถาบันวิจัยโรคข้อทางคลินิกและการทดลอง" ของ Russian Academy of Medical Sciences, ศาสตราจารย์ภาควิชาการบำบัดในโรงพยาบาลด้วยหลักสูตรโรคข้อทางคลินิก, คณะการฝึกอบรมขั้นสูงสำหรับแพทย์, โวลโกกราด มหาวิทยาลัยการแพทย์แห่งรัฐ, วิทยาศาสตรดุษฎีบัณฑิต. การรักษาโรคกระเพาะที่เกิดจากยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) ไม่เพียงแต่เป็นปัญหาเร่งด่วนเท่านั้น แต่ยังเป็นงานที่ยากอีกด้วย เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่สามารถหยุดรับประทาน NSAIDs ได้ เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะมีอาการกำเริบของโรคประจำตัวที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ รับพวกเขาอย่างเป็นระบบ ในกลวิธีการจัดการของผู้ป่วยดังกล่าวที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะแทรกซ้อนในทางเดินอาหารหรือมีปัจจัยเสี่ยงสำหรับ NSAIDs - โรคกระเพาะสามารถแยกแยะวิธีการที่เกี่ยวข้องกันสองวิธี:

1. การเพิ่มประสิทธิภาพการใช้ NSAID
2. การบำบัดด้วย Antiulcer ซึ่งควรดำเนินการแตกต่างกันขึ้นอยู่กับว่ามีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันหรือรักษาโรคกระเพาะ NSAID หรือไม่

I. การเพิ่มประสิทธิภาพการใช้ NSAID มีข้อกำหนดหลักดังต่อไปนี้ 1. หากเกิดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหาร จำเป็นต้องตัดสินใจเกี่ยวกับความเหมาะสมในการรับประทาน NSAIDs ต่อไป การเลิกใช้ยาแม้ว่าจะไม่ได้นำไปสู่ ​​"การรักษา" แต่เพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาด้วยยาต้านแผลและลดความเสี่ยงของการเกิดซ้ำของกระบวนการกัดกร่อนและเป็นแผลในระบบทางเดินอาหาร 2. หากไม่สามารถหยุดรับประทาน NSAID ได้อย่างสมบูรณ์ ควรลดขนาดยาลงให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และควรดำเนินการรักษาภายใต้การควบคุมด้วยการส่องกล้อง 3. วิธีที่มีประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยงของโรคกระเพาะ NSAID คือการใช้ NSAIDs ที่มีผลข้างเคียงน้อยที่สุด (ibuprofen, diclofenac) รวมถึงการใช้ยาที่มีความสามารถในการคัดเลือกสูงกว่าสำหรับ COX-2 (movalis, nimesulide = Nise, Celebrex ). ดังนั้นนี่คือข้อกำหนดหลักในการเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา ควรสังเกตว่าการเปลี่ยนไปใช้ NSAIDs ทางทวารหนักทางทวารหนักตลอดจนการใช้ยาที่เคลือบลำไส้ไม่ได้ลดความเสี่ยงของแผลกัดกร่อนและเป็นแผลและไม่มีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญต่ออัตราการเกิดแผลเป็นในระหว่างการรักษาด้วยยาต้านแผล ซึ่งยืนยันจุดยืนอีกครั้งว่า โรคกระเพาะที่เกิดจาก NSAIDs ไม่ควรได้รับการพิจารณาในท้องถิ่น แต่เป็นผลข้างเคียงที่เป็นระบบของ NSAIDs ซึ่งเกี่ยวข้องกับการปราบปรามการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินเป็นหลักและหลังจากนั้นจะมีผลเสียหายโดยตรงต่อเยื่อเมือกของระบบทางเดินอาหาร (ทางเดินอาหาร) ครั้งที่สอง. การบำบัดด้วย Antiulcer ในการรักษาโรคกระเพาะ NSAID 1. ในการรักษา NSAIDs - gastropathy จากทั้งหมดข้างต้นการใช้ยา 3 กลุ่ม 1 กรัมมีความชอบธรรมทางพยาธิวิทยา - อะนาลอกสังเคราะห์ของ prostaglandin E 1: misoprostol, Cytotec, Cytotec 2 กรัม - ตัวบล็อกตัวรับ H2-histamine: ranitidine, famotidine (รุ่น II), ความาเทล (รุ่น III) 3 กรัม – สารยับยั้งโปรตอนปั๊ม: omeprazole (Omez), lanzoprazole (Lanzap), rabeprazole (Pariet) ยากลุ่มที่ 2 และ 3 เป็นตัวแทนของยาต่อต้านการหลั่งประเภทหนึ่ง เหตุผลในการสั่งยา antisecretory ที่ขัดขวางการผลิตกรดไฮโดรคลอริกคือ: ประการแรก: ลดการแพร่กระจายของไฮโดรเจนไอออนแบบย้อนกลับและผลเสียหายต่อเยื่อเมือก; ประการที่สอง: กิจกรรมของเพปซินลดลงหรือการหยุดใช้งานเมื่อค่า pH ในกระเพาะอาหารเพิ่มขึ้นเป็น 4.0 หรือสูงกว่า ซึ่งส่งผลให้คุณสมบัติเชิงรุกของน้ำย่อยลดลง ประการที่สาม: ที่ระดับ pH ในกระเพาะอาหารสูง การแพร่กระจายของไฮโดรเจนไอออนเข้าสู่เยื่อเมือกจะลดลงอย่างรวดเร็ว การปราบปรามการผลิตกรดในกระเพาะอาหารในระยะยาวโดยรักษาระดับ pH ในกระเพาะอาหารให้สูงกว่า 4.0 และโดยเฉพาะอย่างยิ่งที่ 6.0 เป็นหนึ่งในภารกิจหลักในการรักษาโรคกระเพาะที่เกี่ยวข้องกับการใช้ NSAIDs ซึ่งสามารถแก้ไขได้ด้วยยาต้านการหลั่ง เป็นที่ยอมรับกันว่าการปราบปรามการผลิตกรดทำให้เกิดแผลเป็นและมีการพังทลายของกระเพาะอาหารในเยื่อบุผิว แม้แต่ในผู้ป่วยที่ยังคงใช้ยากลุ่ม NSAIDs ก็ตาม ในการรักษาโรคกระเพาะนั้นการใช้อะนาลอกสังเคราะห์ของพรอสตาแกลนดิน E 1 (มิโซพรอสทอล) ซึ่งถือได้ว่าเป็นวิธีการบำบัดทดแทนก็เป็นสิ่งที่สมเหตุสมผลเช่นกัน ผลของไมโซพรอสทอลสัมพันธ์กับความสามารถในการกระตุ้นการผลิตไบคาร์บอเนตและเมือก รักษาการไหลเวียนของเลือดในท้องถิ่นให้เป็นปกติ และความสมบูรณ์ของเยื่อเมือกเป็นเกราะป้องกัน ไมโซพรอสทอลเพิ่มการแพร่กระจายของเยื่อบุผิวเยื่อเมือกเพื่อตอบสนองต่อการบาดเจ็บ 2. เพื่อประเมินและยืนยันตำแหน่งนี้จำเป็นต้องจำไว้ว่าเซลล์ข้างขม่อมซึ่งสังเคราะห์กรดไฮโดรคลอริกทำงานอย่างไร สั้นมาก! แผนภาพแสดงกลไกของเซลล์ข้างขม่อมซึ่งมีหน้าที่โดยตรงในการผลิตกรด บนเยื่อหุ้มเซลล์ข้างขม่อมมีตัวรับจำนวนหนึ่ง (ตัวรับ M-cholinergic, ตัวรับฮิสตามีน H2, ตัวรับแกสทริน) ที่ควบคุมกิจกรรมการหลั่งของเซลล์ การกระตุ้นตัวรับเหล่านี้นำไปสู่ ​​(ผ่านปฏิกิริยาขั้นกลางหลายชุด) ไปสู่การกระตุ้นปั๊มโปรตอน (PP) เช่น กิจกรรมของ H + K + ATPase ซึ่งเกี่ยวข้องกับขั้นตอนสุดท้ายของการสังเคราะห์ HCl และเนื่องจากพลังงานของ ATP ถ่ายโอนไอออนไฮโดรเจนไปยังรูของต่อมจากเซลล์เพื่อแลกเปลี่ยนไอออน K จากพื้นที่นอกเซลล์ H+ ไอออนในรูของต่อมรวมกับ Cl ไอออนและ HCl เกิดขึ้น 3 ยาที่มีประสิทธิภาพมากที่สุดในการรักษาแผลและการกัดเซาะของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นคือสารยับยั้งโปรตอนปั๊ม (PPI) โครงการ:การควบคุมการผลิตกรดและเป้าหมายทางเภสัชวิทยาสำหรับการรักษาด้วยยาต้านการหลั่ง 1) PPI ยับยั้งการทำงานของ (กล่าวคือ) เอนไซม์ H + K + ATPase (ไฮโดรเจน - โพแทสเซียม ATPase) ซึ่งจะขัดขวางขั้นตอนสุดท้ายของการสังเคราะห์กรดไฮโดรคลอริก เป็นผลให้ระดับการหลั่งพื้นฐานและการหลั่งที่ถูกกระตุ้นลดลงอย่างมีนัยสำคัญโดยไม่คำนึงถึงปัจจัยกระตุ้น สิ่งนี้ทำให้ PPI แตกต่างจากยาต้านการหลั่งอื่นๆ รวมถึง H2 receptor blockers ซึ่งปิดกั้นกลไกการหลั่ง HCl (กรดไฮโดรคลอริก) เพียงกลไกเดียวเท่านั้น ประสิทธิผลสูงของ PPI ซึ่งเหนือกว่าประสิทธิผลของ H 2 - ตัวรับฮิสตามีนและไมโสพรอสทอลได้รับการยืนยันจากการศึกษาจำนวนมากที่ตรงตามข้อกำหนดของยาตามหลักฐานเชิงประจักษ์ 2) ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมามีการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่จำนวนหนึ่งเพื่อศึกษาประสิทธิภาพเปรียบเทียบของกลุ่มยาหลักที่ใช้ในการรักษา NSAIDs - โรคกระเพาะ สิ่งที่น่าสนใจเป็นพิเศษคือการศึกษาระดับนานาชาติของ OMNION และ ASTRONAVT การศึกษา OMNION (ตารางที่ 1) เปรียบเทียบประสิทธิผลของ Omez และไมโสพรอสทอลในการรักษาแผลและการสึกกร่อนที่เกิดจาก NSAIDs ตามข้อมูลจากศูนย์ 93 แห่งในประเทศยุโรป รวมถึงสหรัฐอเมริกา แคนาดา ออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์ ตารางที่ 1. การรักษา (เป็น%) ของแผลที่ถูกกัดกร่อนและเป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกิดจาก NSAIDs หลังการรักษา 8 สัปดาห์ การศึกษานี้รวมผู้ป่วยที่รับประทาน NSAIDs อย่างต่อเนื่อง (โดยหลักคือร่วมกับ RA และ OA) ผลการรักษาได้รับการประเมินหลังจาก 8 สัปดาห์ ผลการศึกษาพบว่า Omez ในขนาด 20 และ 40 มก. ค่อนข้างมีประสิทธิภาพมากกว่าไมโซพรอสทอลสำหรับการเกิดแผลเป็นในแผลในกระเพาะอาหารและโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการเกิดแผลเป็นของแผลในลำไส้เล็กส่วนต้น (ดูตารางที่ 1) เป็นที่น่าสนใจที่จะทราบว่าการรักษาการกัดเซาะของกระเพาะและลำไส้เล็กส่วนต้นเกิดขึ้นอย่างแข็งขันมากขึ้นด้วยการใช้ไมโซพรอสทอล โดย % ของการรักษาจะอยู่ที่ 87 เทียบกับ 77-79 ในระหว่างการรักษาด้วย Omez การศึกษาระดับนานาชาติอื่น ASTRONAVT (อ้างอิงจากศูนย์วิจัย 73 แห่งจาก 14 ประเทศ) เปรียบเทียบประสิทธิผลของ Omez และ ranitidine ในการรักษาแผลและการกัดเซาะที่เกิดจาก NSAIDs ตารางที่ 2 การรักษา (%) ของแผลกัดกร่อนและเป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกิดจาก NSAIDs หลังการรักษา 8 สัปดาห์ ในการศึกษานี้ Omez ยังได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นมากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับรานิทิดีน (ดูตารางที่ 2) ควรสังเกตว่าเมื่อกำหนดตัวบล็อกตัวรับฮิสตามีน H 2 ของรุ่นที่สาม quamatela (famotidine) % ของการรักษาแผลในกระเพาะอาหารเมื่อเทียบกับ ranitidine (รุ่น II) จะสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญและเป็น 84 สำหรับ PU และ 86 สำหรับ DU ซึ่งก็คือ ต่ำกว่าตอนทานโอเมซเล็กน้อย ดังนั้น ผลการศึกษาระดับนานาชาติที่ประเมินประสิทธิผลของการรักษาโรคกระเพาะที่เกิดจาก NSAIDs จึงมีเหตุให้แนะนำ (เมื่อมีแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น) PPI: Omez 20 มก. 2 ครั้ง หรือ lanzap 30 มก. วันละสองครั้ง และในการรักษาการกัดเซาะ ร่วมกับ Omez และ lanzap ให้ ranitidine 150 มก. วันละสองครั้ง หรือ kvamatel 20 มก. 2 ครั้ง หรือไมโสพรอสทอล 200 ไมโครกรัม วันละ 4 ครั้ง ควรทำการรักษาโดยเฉลี่ย 4 สัปดาห์จากนั้นแนะนำให้ลดขนาดยารายวันลง 2 ครั้งและรับประทานต่อไปเพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกันโรคตลอดระยะเวลาที่รับประทาน NSAIDs ผลข้างเคียงของการรักษาจะสังเกตได้บ่อยกว่ามากในผู้ป่วยที่รับประทานไมโซพรอสทอล (ปวดท้อง, ท้องอืด, ท้องร่วง) 4. หากตรวจพบเชื้อ Helicobacter pylori ในเยื่อเมือกของแอนทรัมของกระเพาะอาหารในผู้ป่วยโรคกระเพาะ ขอแนะนำให้ดำเนินการบำบัดเพื่อกำจัดโดยการเติมยาปฏิชีวนะตามข้อตกลงมาสทริชต์ปี 2000 นักวิจัยส่วนใหญ่เชื่อว่าการดำเนินการบำบัดนี้เหมาะสมอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีประวัติโรคแผลในกระเพาะอาหาร เนื่องจากการทำลายเชื้อ Helicobacter pylori ในกรณีดังกล่าวจะช่วยลดความเสี่ยงของการกำเริบของโรคในขณะที่รับประทาน NSAIDs เพื่อกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori จะใช้หนึ่งในสูตรมาตรฐาน: สูตรแรก (3 ยา) 1) PPI: Omez 20 มก. 2 ครั้ง หรือ lanzap 30 มก. วันละสองครั้ง 2) Clarithromycin 500 มก. วันละสองครั้ง 3) Amoxicillin 1,000 มก. วันละ 2 ครั้ง ระยะเวลาการรักษาคือ 7 วัน ในกรณีที่ไม่ได้ผลจะมีการกำหนดไว้ สูตรที่สอง (4 ยา): 1) Omez 20 มก. 2 ครั้ง หรือ lanzap 30 มก. x 2 ครั้งต่อวัน 2) เดอนอล 120 มก. วันละ 4 ครั้ง 3) Metronidazole 500 มก. วันละ 3 ครั้ง 4) Tetracycline 500 มก. วันละ 4 ครั้ง ระยะเวลาของการบำบัดคือ 7 วัน ในบางกรณี เมื่อคำนึงถึงความสามารถทางการเงินของโรงพยาบาลและผู้ป่วย Omez สามารถแทนที่ด้วย ranitidine 150 มก. วันละ 2 ครั้งในสูตรที่ระบุโดยประสบความสำเร็จน้อยกว่าเล็กน้อย หรือ quamatelom 20 มก. วันละสองครั้ง ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา สูตรการกำจัด H. pylori ได้แนะนำให้ใช้ PPIs รุ่นใหม่ – rabeprozole (Pariet) 20 มก. x 2 ครั้งต่อวัน
Pariet เป็นองค์ประกอบพื้นฐานของสูตรยาต้าน Helicobacter เปรียบเทียบได้ดีกับ PPI อื่นๆ ในเรื่องความสามารถในการให้ฤทธิ์ต้านการหลั่งอย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ Pariet จะถูกแปลงเป็นรูปแบบที่ออกฤทธิ์เร็วกว่า Omeprazole และ lansoprazole (เช่น PPI อื่น ๆ ) ซึ่งอธิบายผลการยับยั้งการหลั่ง HCl ที่เริ่มเร็วขึ้น (ตั้งแต่วันที่ 1) เมื่อเทียบกับ omeprazole และ lansoprazole ค่า pH ในกระเพาะอาหารระหว่างการรักษาด้วย Pariet จะสูงกว่าในระหว่างการรักษาด้วย PPI อื่น ๆ อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งปรากฏว่าเพียงพอและเหมาะสมที่สุดสำหรับการพัฒนาการทำงานร่วมกันระหว่าง PPI และยาต้านแบคทีเรียในการกำจัด H. pylori 5. ดังนั้นตามแนวคิดสมัยใหม่ อัลกอริธึมสำหรับการรักษา NSAIDs - โรคกระเพาะอาหารจึงมีบทบัญญัติต่อไปนี้: 1) แก้ไขปัญหาความเป็นไปได้ในการยุติ NSAIDs 2) หากเป็นไปได้ ควรกำหนด PPIs ในปริมาณมาตรฐานหรือ histamine H2 receptor blockers ในขนาดมาตรฐานหรือสองเท่า หรือ misoprostol ในขนาด 800 มก./วัน พร้อมกัน 3) หากไม่สามารถหยุด NSAID ได้ จะมีการกำหนดให้มี PPI 4) การรักษาใช้เวลา 4-8 สัปดาห์ และใช้ร่วมกับการกำจัดเชื้อ H. pilori ตามข้อบ่งชี้ 6. การป้องกัน NSAIDs – โรคกระเพาะอาหาร การให้ยาต้านจุลชีพป้องกันโรคมีไว้สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในการเกิดแผลกัดกร่อนและเป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น
มีปัจจัยเสี่ยงหลัก 10 ประการ A. อายุ B. โรคที่มีอยู่แล้วและที่เกิดร่วมด้วย C. ชนิดและขนาดยา D. ระยะเวลาของการรักษาด้วย NSAID E. ความสัมพันธ์ระหว่างการบริโภค NSAID กับการรับประทานอาหาร E. การสูบบุหรี่ G. การดื่มแอลกอฮอล์ H. การใช้ยาอื่นร่วมกัน I. เพศ เค. การปรากฏตัวของเชื้อ Helicobacter pylori เนื่องจากอิทธิพลของพวกมันไม่ชัดเจนจึงจำเป็นต้องคำนึงถึงแต่ละปัจจัย ก. อายุ. อุบัติการณ์ของโรคกระเพาะ NSAID ในผู้ป่วยสูงอายุสูงกว่าคนหนุ่มสาวถึง 4 เท่าซึ่งอาจเนื่องมาจาก: ก) ความรุนแรงของโรคที่เป็นสาเหตุและข) การปรากฏตัวของพยาธิวิทยาร่วมด้วย B. โรคก่อนหน้าและโรคที่เกิดร่วมกัน ก) ประวัติ ของแผลในกระเพาะอาหาร ( ร่วมกับวัยชรา) เพิ่มโอกาสในการพัฒนาแผลกัดกร่อนและแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น 12-14 เท่า b) ความเสี่ยงในการเกิดโรคกระเพาะ NSAID ยังเพิ่มขึ้นเมื่อมีโรคอื่น ๆ เช่น PERD, SSD, โรคตับแข็งที่มีความดันโลหิตสูงพอร์ทัล, โรค CVD B. ประเภทและขนาดของยา ก) ความเสี่ยงในการเกิดโรคกระเพาะจะสูงที่สุดเมื่อรับประทานยาไพรอกซิแคม, อินโดเมธาซิน, คีโตโปรเฟน b) การเพิ่มขนาดยา NSAID “มาตรฐาน” มากกว่าที่แนะนำจะทำให้เกิดความเป็นพิษเพิ่มขึ้น แต่ไม่มีประสิทธิผล ดังนั้นการใช้ NSAIDs ในปริมาณที่เกินมาตรฐาน 1.5 เท่า เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคกระเพาะ NSAID ได้ถึง 2.8 เท่า c) การเพิ่มปริมาณของ NSAIDs ที่ยับยั้ง COX-2 เป็นหลัก (movalis, nise) ทำให้สูญเสียการเลือก ง) เมื่อรับประทาน NSAID หลายรายการพร้อมกัน ความเสี่ยงในการเกิดโรคกระเพาะอาหารจะเพิ่มเป็นสองเท่า D. ระยะเวลาการรักษา ก) โอกาสที่จะมีการกัดเซาะและแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นจะแตกต่างกันในเดือนแรกของการใช้ NP b) การพัฒนาของเลือดออกในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นพบได้ใน 50% ของผู้ป่วยที่ใช้ NSAIDs เป็นเวลาไม่เกิน 7 วัน c) ความเสี่ยงในการเกิดรอยโรคในทางเดินอาหารจะลดลงเล็กน้อยเมื่อใช้ในระยะยาว (หลังเดือนที่ 4) และคงที่ตลอดการรักษาหลายปี ซึ่งเกี่ยวข้องกับกระบวนการปรับตัวเนื่องจากอัตราการผลิตเมือกเพิ่มขึ้นและ การปรากฏตัวของเซลล์เยื่อบุผิวอายุน้อย ง. ความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ NSAIDs กับการรับประทานอาหาร เป็นที่ทราบกันดีว่าความเสี่ยงในการเกิดโรคกระเพาะเพิ่มขึ้นหากรับประทาน NSAIDs ก่อนมื้ออาหาร ซึ่งโดยธรรมชาติแล้วทำหน้าที่เป็นพื้นฐานในการแนะนำให้รับประทานยาหลังมื้ออาหารเท่านั้น E. การสูบบุหรี่ ความน่าจะเป็นของโรคกระเพาะ NSAID เพิ่มขึ้นในผู้สูบบุหรี่ ความเสี่ยงของความเสียหายต่อระบบทางเดินอาหารจะเพิ่มขึ้นหากมีประวัติของการกำเริบของแผลในกระเพาะอาหาร G. การดื่มแอลกอฮอล์ ผลกระทบของ NSAIDs ในการเกิดแผลในเยื่อเมือกของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นนั้นอาจเกิดขึ้นได้จากการดื่มแอลกอฮอล์ มีอุบัติการณ์สูงที่แผลจะทะลุจากหลายปัจจัย เช่น การรับประทาน NSAID การใช้แอลกอฮอล์ในทางที่ผิด และการสูบบุหรี่ H. การใช้ยาอื่นพร้อมกัน ก) เมื่อรับประทาน NSAIDs และยาต้านการแข็งตัวของเลือดพร้อมกันความเสี่ยงของการมีเลือดออกในทางเดินอาหารจะเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะในผู้สูงอายุที่มีภาวะทุพโภชนาการภาวะโปรตีนต่ำ b) เมื่อรับประทาน NSAIDs และ corticosteroids ร่วมกันความเสี่ยงในการเกิดแผลกัดกร่อนและเป็นแผลในทางเดินอาหารจะเพิ่มขึ้น 10 เท่า ค) ยาอื่นๆ ที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคกระเพาะ NSAID ได้แก่ โพแทสเซียมคลอไรด์ สารยับยั้ง ACE ยาขับปัสสาวะ I. เพศ บ่อยครั้งที่รอยโรคในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่มีฤทธิ์กัดกร่อนและเป็นแผลเกิดขึ้นในผู้หญิงโดยเฉพาะในวัยชราซึ่งอธิบายได้จากความไวที่เพิ่มขึ้นของผู้หญิงต่อผลกระทบของ NSAID และการใช้ NSAIDs สำหรับอาการปวดบ่อยครั้งและไม่สมเหตุสมผลเสมอไป ของต้นกำเนิดต่างๆ เสื้อ K. Helicobacter pylori บทบาทของ H. pylori ในการพัฒนาโรคกระเพาะ NSAID นั้นไม่ชัดเจน นักวิจัยบางคนตอบแบบยืนยัน ส่วนบางคนตอบแบบปฏิเสธ 2) ดังนั้น: อัลกอริทึมสำหรับการป้องกัน NSAIDs - gastropathy รวมถึง: A. การระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดแผลกัดกร่อนและเป็นแผลในทางเดินอาหารอย่างทันท่วงที B. กำหนด NSAIDs ที่เป็นแผลน้อยที่สุดหรือยายับยั้ง COX-2 แบบคัดเลือก (movalis, nise) B. การให้ยาต้านจุลชีพป้องกันโรค PPI: Omez กำหนดไว้ในขนาดมาตรฐาน – 20 มก./วัน, Lanzap – 30 มก./วัน, Pariet – 10 มก./วัน หรือ H 2 - ตัวบล็อกตัวรับฮิสตามีนตามมาตรฐานหรือดีกว่าให้สองเท่าหรือยาอะนาล็อกพรอสตาแกลนดิน (มิซพรอสทอลในขนาด 400-800 ไมโครกรัมต่อวัน) D. ดำเนินการบำบัดกำจัดเชื้อ Helicobacter pylori เป็นเวลา 7 วัน ตามข้อบ่งชี้ (Omeprazole 20 มก. 2 ครั้ง, Amoxicillin 1,000 มก. x 2 ครั้ง, Clarithromycin 500 มก. x 2 ครั้งต่อวัน) 3) ตามที่คุณเห็นจากแผนภาพอัลกอริทึม ยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการป้องกันโรคกระเพาะ NSAID คือ (เช่นเดียวกับการรักษา) PPI Omez หรือ Lanzap ซึ่งได้รับการยืนยันจากการศึกษาระดับนานาชาติ
ตารางที่ 3 ป้องกันแผลกัดกร่อนและเป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกิดจาก NSAIDs หลังจาก 6 เดือน การรักษา. ดังที่เห็นได้จากตารางที่ 3 ตามการศึกษาของ OMNION เป็นไปได้ที่จะรักษาอาการบรรเทาอาการได้ในขณะที่รับประทาน NSAIDs เป็นเวลา 6 เดือน เมื่อสั่งยา Omez ในผู้ป่วย 61% และเมื่อสั่งยา misoprostol ในผู้ป่วย 48% อย่างไรก็ตาม ดังที่คุณจำได้ เมื่อพิจารณาเฉพาะการกัดเซาะ ไมโสพรอสทอลมีประสิทธิภาพมากกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับโอเมซและยาหลอก แต่จะมีประสิทธิภาพมากกว่าเมื่อรับประทานร่วมกัน Omez มีประสิทธิภาพมากกว่ารานิทิดีนในการป้องกันโรคกระเพาะ NSAID ตามการศึกษาของ ASTRONAVT ตารางที่ 5 ป้องกันแผลกัดกร่อนและเป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกิดจาก NSAIDs หลังจาก 6 เดือน การรักษา. พบการบรรเทาอาการในผู้ป่วย 72% ในขณะที่รับประทาน Omez และ 59% ในขณะที่รับประทาน ranitidine และหากคุณจำได้ 69% ในขณะที่รับประทาน quamatel 4) ควรเน้นย้ำว่าการรักษาด้วยยาลดกรดชนิดเดียวที่ไม่สามารถดูดซึมได้ (Maalox, Phospholugel) และซูคราลเฟตเจล แม้ว่าจะสามารถใช้เพื่อลดอาการอาหารไม่ย่อยได้ชั่วคราว แต่ก็ไม่ได้ผลทั้งในการรักษาและป้องกันโรคกระเพาะ NSAID ดังนั้นการประเมินปัจจัยเสี่ยงอย่างเพียงพอ การกำหนด NSAIDs อย่างมีประสิทธิภาพ ตลอดจนการใช้วิธีป้องกัน (movalis) และการรักษารอยโรคในทางเดินอาหาร โดยเฉพาะ PPIs (Omez และ Lanzap) สามารถปรับปรุงความปลอดภัยในการรักษาผู้ป่วยได้อย่างมีนัยสำคัญ โรคไขข้อและแก้ปัญหา NSAIDs - โรคกระเพาะได้สำเร็จมากขึ้น

ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAIDs) มีคุณสมบัติที่ผสมผสานกันอย่างลงตัว ได้แก่ ยาแก้ปวด ต้านการอักเสบ ลดไข้ และยาต้านเกล็ดเลือด ซึ่งเป็นตัวกำหนดการใช้ยาเหล่านี้อย่างกว้างขวางในทุกด้านของยา ตาม

A. S. Svintsitsky แพทย์ศาสตร์บัณฑิต ศาสตราจารย์; O. G. Puzanova, Ph.D. , ผู้ช่วย; ภาควิชาโรงพยาบาลบำบัด ครั้งที่ 2 ของมหาวิทยาลัยการแพทย์แห่งชาติ เอ.เอ. โบโกโมเลตส์, เคียฟ

ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตอรอยด์ (NSAIDs) มีคุณสมบัติที่ผสมผสานกันอย่างลงตัว ได้แก่ ยาแก้ปวด ต้านการอักเสบ ลดไข้ และยาต้านเกล็ดเลือด ซึ่งเป็นตัวกำหนดการใช้ยาเหล่านี้อย่างกว้างขวางในทุกด้านของยา

ตามคำจำกัดความของกลุ่มวิทยาศาสตร์ของ WHO เกี่ยวกับหลักการของการทดสอบพรีคลินิกเกี่ยวกับความปลอดภัยของสารยา (1967) ยาคือสารหรือผลิตภัณฑ์ใด ๆ ที่ใช้หรือตั้งใจที่จะใช้เพื่อผลประโยชน์ต่อระบบทางสรีรวิทยาหรือเพื่อ ศึกษาสภาพทางพยาธิวิทยาของบุคคลที่รับมัน ผลข้างเคียงของยาเป็นผลร้ายที่ไม่พึงประสงค์ซึ่งพบได้ในขนาดที่ใช้กันทั่วไป ตามอัตภาพ ผลข้างเคียงของกลุ่ม A รวมถึงผลข้างเคียงที่ค่อนข้างบ่อยซึ่งเป็นผลมาจากการออกฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยา พวกเขาเป็นที่รู้จักก่อนที่จะเข้าสู่ห่วงโซ่ร้านขายยาเนื่องจากมีการศึกษาและทำซ้ำในการทดลอง ขึ้นอยู่กับขนาดของยา ดังนั้นจึงสามารถป้องกันได้ด้วยการเลือกขนาดยาเป็นรายบุคคล ผลข้างเคียงของกลุ่ม B (พบได้น้อยและไม่ขึ้นกับขนาดยา) อธิบายได้จากปฏิกิริยาทางพันธุกรรมหรือภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยที่มีต่อยา ดังที่ทราบกันดีว่าไม่มียาที่ปลอดภัย แต่ NSAID ครอบครองสถานที่พิเศษซึ่งเป็นยาที่ใช้บ่อยที่สุดและนำไปสู่ความถี่ของผลข้างเคียง (กลุ่ม A) ผู้คนมากกว่า 30 ล้านคนทั่วโลกรับประทาน NSAIDs ทุกวัน และใน 2/3 ของกรณีนั้น โดยไม่ต้องมีใบสั่งยาหรือการดูแลจากแพทย์ มีรายงานจำนวนการรักษาในโรงพยาบาลและการเสียชีวิตที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วย NSAID เพิ่มขึ้นทุกปี และต้นทุนทางเศรษฐกิจของการรักษาก็เพิ่มขึ้น ดังนั้นผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีเลือดออกในกระเพาะอาหารมากถึง 60% บ่งชี้ถึงการใช้ NSAIDs ก่อนหน้านี้ ความสำคัญทางการแพทย์และสังคมของปัญหานี้คือนักกายภาพบำบัดมักเรียกโรคกระเพาะ NSAID ว่าเป็น "โรคไขข้อที่สอง"

ด้วยความพยายามของแพทย์ ผู้ป่วย รัฐบาล และบุคคลสาธารณะ ทศวรรษโลกของโรคกระดูกและข้อ (ทศวรรษกระดูกและข้อ พ.ศ. 2543-2553) จึงจัดขึ้นในเดือนมกราคม พ.ศ. 2543 ที่กรุงเจนีวา โดยออกแบบมาเพื่อดึงดูดความสนใจของสาธารณชนต่อปัญหานี้ ในแถลงการณ์โตเกียวเมื่อวันที่ 19 เมษายน พ.ศ. 2545 นักกายภาพบำบัดตั้งเป้าหมายในการ "ลดภาระด้านพยาธิสภาพของกระดูกและข้อต่อในสังคม" และขยายการวิจัยในสาขานี้ การสร้างยาต้านการอักเสบชนิดใหม่ไม่ได้เน้นไปที่การเพิ่มประสิทธิภาพมากนัก แต่เน้นที่การเพิ่มความปลอดภัยด้วย ในประเทศของเรา สถานการณ์น่าทึ่งเป็นพิเศษ - NSAIDs เป็นสาเหตุของภาวะแทรกซ้อนครึ่งหนึ่งของการรักษาด้วยยา ในกรณีส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับรอยโรคในระบบทางเดินอาหาร

แก่นแท้ของแนวคิด “NSAID gasstropathy”

คำว่า NSAID-gastropathy (NSAID gastropathy) ซึ่งเสนอในปี 1986 โดย S. H. Roth ถูกใช้กันทั่วไปในโลกเพื่อระบุรอยโรคที่มีฤทธิ์กัดกร่อนและเป็นแผลของโซน gastroduodenal (GDZ) ที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาเหล่านี้ และมีลักษณะทางคลินิกและการส่องกล้อง รูปภาพ. เกณฑ์ในการวินิจฉัยโรคกระเพาะ NSAID ได้รับการพัฒนาโดยพนักงานของสถาบันวิจัยโรคข้อแห่งมอสโก (V. A. Nasonova, 1991) ลักษณะเฉพาะของรอยโรคเหล่านี้คือระหว่างการใช้ NSAIDs มีลักษณะของการกัดเซาะของกระเพาะและลำไส้เล็กส่วนต้นแบบเฉียบพลันและ/หรือแผลพุพองหลายครั้งโดยพบเฉพาะตำแหน่งที่เด่นชัดในบริเวณหน้าท้องของกระเพาะอาหาร ไม่มีการอักเสบในท้องถิ่นและสัญญาณทางเนื้อเยื่อของโรคกระเพาะ; หลักสูตรที่ไม่รุนแรงหรือไม่มีอาการและการปรากฏตัวของภาวะแทรกซ้อนบ่อยครั้ง (มากถึง 60% - มีเลือดออก, บ่อยครั้ง - การเจาะแผล, ตีบ pyloric); แนวโน้มของแผลที่จะหายเมื่อเลิกใช้ NSAIDs

ตาม ICD-10 การวินิจฉัยควรมีการกำหนดดังนี้: “NSAID gasstropathy: แผลในกระเพาะอาหารซับซ้อนเนื่องจากมีเลือดออก” (Y 45.8, K 25, K 92) การอ้างอิงทางวรรณกรรมเกี่ยวกับการพังทลายของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกิดจาก NSAID หรือที่เกี่ยวข้องกับ NSAID พูดอย่างเคร่งครัดไม่ตรงกันกับคำว่า NSAID gasstropathy NSAIDs เป็นปัจจัยสาเหตุของโรค NSAID gastropathy อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่เป็นโรคแผลในกระเพาะอาหารที่มีการกำจัดการติดเชื้อ Helicobacter pylori ที่ไม่ได้ผลหรือไม่ได้ผล การเกิดขึ้นของแผลกัดกร่อนและแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น (GDZ) ในระหว่างการรักษาด้วย NSAID มักจะตีความว่าเป็น การกำเริบของโรคแผลในกระเพาะอาหาร ตามการศึกษาจากต่างประเทศแสดงให้เห็นว่า NSAIDs ไม่ส่งผลกระทบต่อระดับการปนเปื้อนของ H. pylori ของเยื่อเมือกของโซน gastroduodenal กิจกรรมและระดับของการอักเสบในกระเพาะที่เกิดจาก H. pylori แต่สามารถทำให้เกิดการกำเริบของโรคแผลในกระเพาะอาหารได้ (เพิ่มเติม มักจะมีเลือดออก) ซึ่งอำนวยความสะดวกโดยผลการแยกส่วน, การตายของเซลล์ที่เพิ่มขึ้น, การยับยั้งการแพร่กระจาย ด้วยการยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่ NSAIDs ทั้งหมด (โดยไม่คำนึงถึงการเลือก COX) ทำให้การรักษาแผลในกระเพาะอาหารช้าลง

ความปลอดภัยของการรักษาด้วยยาต้านไขข้อ

พนักงานของภาควิชาบำบัดโรงพยาบาลหมายเลข 2 ของมหาวิทยาลัยการแพทย์แห่งชาติ (นำโดยศาสตราจารย์ A. S. Svintsitsky) ได้ศึกษาปัญหาความปลอดภัยของการรักษาด้วยยาต้านรูมาติกในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา การวิเคราะห์วรรณกรรมและการสังเกตของเราเองแสดงให้เห็นว่าข้อผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุดของผู้ปฏิบัติงานคือความพยายามในทางคลินิก แทนที่จะใช้การส่องกล้อง เพื่อประเมินความทนทานของการรักษาด้วย NSAID การสั่งยา NSAIDs อย่างแพร่หลายโดยไม่คำนึงถึงปัจจัยเสี่ยง ผลข้างเคียง เช่นเดียวกับมาตรการและวิธีการป้องกันที่ไม่มีประสิทธิภาพอย่างเห็นได้ชัด (ใช้ NSAIDs ในยาเหน็บ, การฉีด, ยาเม็ดลำไส้, ทานยาลดกรด, ตัวบล็อกตัวรับฮิสตามีน H2, ซูคราลเฟตและยาป้องกันกระเพาะอื่น ๆ, รับประทาน NSAIDs หลังอาหาร, ดื่มพร้อมนม ฯลฯ ) บ่อยครั้งในบทความทางวิทยาศาสตร์ ความเป็นพิษต่อระบบทางเดินอาหารของ NSAIDs ถูกอธิบายว่าเป็นลักษณะหรือการกำเริบของโรคกระเพาะ อาการป่วย ฯลฯ ดังนั้นจึงมีประโยชน์ที่จะเตือนคุณว่าการไม่มีอาการเป็นสัญญาณลักษณะ (เกณฑ์) ของ 70-82% ของโรคกระเพาะ NSAID ซึ่งอธิบายได้จากฤทธิ์ระงับปวดและต้านการอักเสบที่ไม่เฉพาะเจาะจงของยาเหล่านี้ และไม่มีการซักถามและการตรวจทางคลินิกอย่างละเอียดถี่ถ้วนที่สุด ผู้ป่วยสามารถเปลี่ยน esophagogastroduodenoscopy (EGD) ได้ น่าเสียดายที่เป็นไปไม่ได้ที่จะแนะนำช่วงเวลาที่เฉพาะเจาะจงสำหรับ EGD และจำนวนการศึกษาดังกล่าวระหว่างการรักษาด้วย NSAID ที่ฐานทางคลินิกของแผนกของเรา การส่องกล้องจะดำเนินการก่อนที่จะสั่งยา NSAIDs (ในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม) และในระหว่างการรักษา - ระยะเวลาจะถูกกำหนดโดยวัตถุประสงค์ของการศึกษาและบางครั้งเกิดจากลักษณะของอาการอาหารไม่ย่อย เรายืนยันความสัมพันธ์ที่อ่อนแอระหว่างอาการทางคลินิก (คลื่นไส้ ความหนักในช่องท้อง แสบร้อนกลางอก ปวดท้อง) และภาพจากการส่องกล้อง จากข้อมูลของเรา พบการร้องเรียนอาการป่วยในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม 23% (จาก 155 คน) ซึ่งเนื่องจากการกำเริบและการดื้อยาของไขข้ออักเสบ จึงใช้ยา NSAIDs ที่ "ปลอดภัย" เป็นประจำ (meloxicam, ibuprofen, diclofenac) เป็นเวลา 2.5-3 สัปดาห์ แต่มีเพียงครึ่งหนึ่งเท่านั้นที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีการกัดเซาะของกระเพาะและลำไส้เล็กส่วนต้นและ/หรือแผลในระหว่างการส่องกล้อง อุบัติการณ์โดยรวมของแผลกัดกร่อนและแผลในทางเดินอาหารเฉียบพลันถึง 35% และพบข้อบกพร่องของแผลใน 12% ของผู้ตรวจ ตามกฎแล้วรอยโรคของคลอง pyloric เป็น "อาการ" โดย 71% ของโรคกระเพาะ NSAID ไม่มีอาการทางคลินิก

กลไกการเกิดโรคกระเพาะอาหาร NSAID

แนวคิดสมัยใหม่เกี่ยวกับการเกิดโรคของ NSAID gastropathy มีพื้นฐานมาจากแนวคิดของ cyclooxygenase (COX, prostaglandin synthetase) อย่างไรก็ตามในช่วงสองสามวันแรกของการรักษาด้วย NSAID ผลกระทบที่สร้างความเสียหายในท้องถิ่นของยาเหล่านี้มีบทบาทสำคัญ: เนื่องจากเป็นอนุพันธ์ของกรดอินทรีย์ที่อ่อนแอ NSAIDs ส่วนใหญ่ในสภาพแวดล้อมที่เป็นกรดของกระเพาะอาหารจะไม่แตกตัวเป็นไอออนและทะลุผ่านเยื่อหุ้มที่ไม่ชอบน้ำเข้าไป ไซโตโซลของเซลล์เยื่อบุผิวทำให้เกิดการกัดกร่อนและแม้แต่แผลตื้น ๆ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นส่วนบนของกระเพาะอาหาร ในเวลาเดียวกันเยื่อเมือกเริ่มปรับตัวให้เข้ากับอิทธิพลที่สร้างความเสียหายในท้องถิ่น - ปรากฏการณ์ของการปรับตัวได้รับการอธิบายไว้สำหรับยาที่มีครึ่งชีวิตสั้น (ไดโคลฟีแนค, ไอบูโพรเฟน): มันไม่ได้ถูกสื่อกลางโดยพรอสตาแกลนดิน แต่โดยปัจจัยการเจริญเติบโตและ เนื่องจากการปรับตัว โรคกระเพาะ (การกัดเซาะ) ของ NSAID ในระยะเริ่มแรกมีแนวโน้มที่จะหายเองได้แม้จะใช้ยา NSAID อย่างต่อเนื่องก็ตาม จากข้อมูลของเรา (O. G. Puzanova, 2001) ความถี่ของการพัฒนาของรอยโรคที่มีฤทธิ์กัดกร่อนและเป็นแผลที่ระบุโดยการส่องกล้องในวันที่ 4-5 และในสัปดาห์ที่ 3 ของการรักษาด้วย NSAID ในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อมจะเท่ากัน (19% และ 18% ตามลำดับ) %) เราสังเกตเห็นรอยโรคที่เด่นชัดบริเวณส่วนใกล้เคียงของกระเพาะอาหารในสัปดาห์แรกของการศึกษา และการเคลื่อนตัวของรอยโรคต่อไปที่บริเวณหน้าท้อง ด้วยการรักษาด้วย NSAID อย่างต่อเนื่อง เราสังเกตเห็นการพังทลายของเยื่อบุผิว 76% (ส่วนใหญ่เป็นการแปลตำแหน่งใต้หัวใจ) ในขณะที่รอยโรคแอนทรัลไม่ได้รับการเปลี่ยนแปลงที่มีนัยสำคัญ (14% ของการพังทลายทั้งหมด) หรือเปลี่ยนเป็นแผล (10%) เพิ่มขึ้นสองเท่าจาก 22 เป็น 45 % สัดส่วนของแผลในโครงสร้างของ NSAID gasstropathy เพิ่มขึ้น การศึกษาการปรับตัวในระยะเริ่มแรกดูเหมือนจะมีความสำคัญเนื่องจากข้อมูลต่อไปนี้: ในกรณีที่ไม่มีข้อมูลดังกล่าว ความเสี่ยงในการเกิดเลือดออกในกระเพาะอาหารอาจเพิ่มขึ้น

การยับยั้งการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินค่อนข้างล่าช้า (ในคนส่วนใหญ่เมื่อเทียบกับผลกระทบในท้องถิ่นของ NSAIDs) ซึ่งเป็นผลหลักที่เป็นระบบของยาเหล่านี้ - เด่นชัดที่สุดในช่องท้องของกระเพาะอาหาร (A. S. Svintsitsky, 1991) ด้วยการยับยั้งไอโซฟอร์มตามรัฐธรรมนูญของ COX-1 NSAIDs ทำให้เกิดรอยโรคในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่รุนแรงยิ่งขึ้น - แผลส่องกล้องและทางคลินิก การขาด Prostaglandin I2 จะทำให้การไหลเวียนของเลือดในผนังกระเพาะอาหารลดลง ซึ่งควรได้รับการพิจารณาว่าเป็นการเชื่อมโยงทางพยาธิวิทยาที่สำคัญอย่างยิ่งในโรคกระเพาะ NSAID การสังเคราะห์พรอสตาแกลนดิน E2 ที่ลดลงส่งผลให้การหลั่งไบคาร์บอเนตและเมือกลดลง การผลิตกรดเพิ่มขึ้นซึ่งเพิ่มความไม่สมดุลของปัจจัยป้องกันและก้าวร้าว ส่งเสริมการเกิดแผลในกระเพาะอาหารและอธิบายผลการป้องกันบางอย่างของยาต้านการหลั่งที่มีประสิทธิภาพและป้องกันทางเดินอาหาร ตัวแทน อย่างไรก็ตาม โรคกระเพาะอาหารอักเสบจาก NSAID ไม่สามารถเรียกได้ว่าเป็นโรคที่ขึ้นกับกรดปฐมภูมิ อ้างอิงถึงข้อมูลของเราเองอีกครั้งในปี 2544 เราทราบว่าไม่มีการพึ่งพาอุบัติการณ์ของโรคกระเพาะ NSAID ต่อการทำงานของการสร้างกรดเริ่มแรกของกระเพาะอาหารในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม - ตรวจพบรอยโรคจากการกัดเซาะและแผลในกระเพาะอาหารด้วยความถี่เดียวกัน (44% ) ในสภาวะไฮเปอร์-, นอร์โม- และไฮโปแอซิด การยับยั้ง COX (การสังเคราะห์พรอสตาแกลนดิน) นำไปสู่การชะลอตัวของการเพิ่มจำนวนเซลล์ การขนส่งไอออน การทำให้ส่วนประกอบซัลไฮดริลของเยื่อหุ้มเซลล์และไลโซโซมไม่เสถียร ยับยั้งการสังเคราะห์ฟอสโฟลิปิดและแคมป์ที่ทำงานบนพื้นผิว และกระตุ้นการทำงานของนิวโทรฟิล กระบวนการเหล่านี้เกิดขึ้นในทุกพื้นที่ของระบบทางเดินอาหาร แต่เด่นชัดที่สุดในส่วนหน้าของกระเพาะอาหาร ซึ่งมีตัวรับพรอสตาแกลนดินมีความหนาแน่นสูงกว่า ดังนั้น ตำแหน่งที่ชื่นชอบของ NSAID gasstropathy คือส่วนหน้าของกระเพาะอาหาร ในที่สุดสิ่งที่เรียกว่าการปรับตัวรองของระบบทางเดินอาหารกับ NSAIDs เกิดขึ้น (ปรากฏการณ์ของการป้องกันกระเพาะของกระเพาะของพรอสตาแกลนดิน): หลังจากใช้งานเป็นประจำเป็นเวลา 3-4 เดือนความเสี่ยงของการเกิดโรคกระเพาะอาหารของ NSAID จะลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

การป้องกันโรคกระเพาะ NSAID

จากการเกิดโรคที่นำเสนอเป็นที่ชัดเจนว่าการใช้ NSAIDs ในยาเหน็บทางทวารหนัก, การฉีดและยาเม็ดลำไส้, การรักษาด้วย NSAID เฉพาะที่ (การใช้ขี้ผึ้ง, ครีม, เจลกับข้อต่อที่ได้รับผลกระทบ ฯลฯ ) อาจเป็นมาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพสำหรับ NSAID ที่ค่อนข้างเร็วเท่านั้น โรคกระเพาะ เมื่อพูดถึงการลดความเป็นพิษต่อระบบทางเดินอาหารโดยการรวม NSAIDs เข้ากับยาลดกรด, สารต่อต้านการหลั่งและยาป้องกันทางเดินอาหารควรสังเกตว่าประสิทธิผลของ sucralfate ไม่เกินยาหลอก ยาลดกรดและ H2-blockers สามารถต่อต้านอาการป่วยที่ไม่ปลอดภัยและยับยั้งการพัฒนากลไกการปรับตัวของกระเพาะอาหารให้เข้ากับผลเสียหายเฉพาะที่ของ NSAIDs

ข้อมูลจากการศึกษาที่มีการควบคุมขนาดใหญ่ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา (ASTRONAUT, OMNIUM, MELISSA, SELECT, CLASS, VIGOR, IMPROVE, PAIN) ยืนยันประสิทธิภาพในการป้องกันของแนวทางการรักษาด้วย NSAID ต่อไปนี้: การเลือกสารยับยั้ง COX-2 หรือแบบดั้งเดิมที่เป็นพิษน้อยที่สุด NSAIDs (ไอบูโพรเฟน, ไดโคลฟีแนค) ในปริมาณต่ำ, การใช้ NSAIDs แบบดั้งเดิมร่วมกับพรอสตาแกลนดินอะนาล็อกสังเคราะห์ (มิโซพรอสทอล) หรือร่วมกับตัวยับยั้งโปรตอนปั๊ม (PPI) ในขนาดมาตรฐาน

ยา Arthrotek แบบรวม (ไม่ได้จดทะเบียนในยูเครน) ถูกสร้างขึ้นเพื่อป้องกันผลกระทบทั้งระบบและในท้องถิ่นของ NSAIDs - ในนั้น misoprostol เช่นเดียวกับเสื้อคลุมครอบคลุม diclofenac ในการเคลือบลำไส้ วิธีการป้องกันโรคกระเพาะ NSAID ซึ่งพัฒนาโดยเราและได้รับสิทธิบัตร (2544) คำนึงถึงความจำเพาะของผลเสียหายของยาในทุกขั้นตอนของการใช้ยา: เราแนะนำหลักสูตรระยะสั้น (4-5 วัน) ของการรักษาด้วย NSAID ด้วย diclofenac ในรูปแบบลำไส้หรือเลือกเส้นทางการบริหารทางหลอดเลือดดำ หากอาการทางคลินิกและทางห้องปฏิบัติการของไขข้ออักเสบยังคงมีอยู่ แนะนำให้ใช้ยาไดโคลฟีแนครูปแบบเม็ดธรรมดาร่วมกับมิโสพรอสทอลหรือการใช้เมลอกซิแคมแบบเลือก COX-2 เพื่อการรักษาต่อไป การเคลือบแท็บเล็ตทนกรดดูเหมือนจะป้องกันผลเสียหายในท้องถิ่นของ NSAIDs ในเวลาเดียวกันแม้ว่าจะไม่มีการสัมผัสโดยตรงของ diclofenac กับเยื่อเมือกในกระเพาะอาหาร แต่กระบวนการปรับตัวก็เกิดขึ้นในนั้นซึ่งเป็นผลมาจากการกัดเซาะที่เกิดขึ้นมีแนวโน้มที่จะได้รับการรักษาและการบริหาร diclofenac เพิ่มเติมในรูปแบบแท็บเล็ตที่เรียบง่ายไม่ทำให้เกิด ความเสียหายต่อกระเพาะอาหาร (อย่างน้อยก็ส่วนที่ใกล้เคียง) เนื่องจากกลไกความเสียหายในท้องถิ่น ตั้งแต่ปลายสัปดาห์ที่ 1 การป้องกันกระเพาะจะได้รับจากมิโซพรอสทอลหรือตัวยับยั้ง COX-2

การวิเคราะห์เปรียบเทียบความเป็นพิษของ NSAID

NSAIDs ใดที่ถือว่ามีพิษค่อนข้างต่ำ? ประการแรกโครงสร้างทางเคมีของยากลุ่มนี้ไม่อนุญาตให้ทำนายประสิทธิภาพและความเป็นพิษของยาได้ นอกจากนี้ความแตกต่างของปฏิกิริยาต่อ NSAIDs มีความเกี่ยวข้องอย่างเห็นได้ชัดกับการมีอยู่ของไอโซฟอร์ม COX จำนวนมากในร่างกายลักษณะของตัวรับ ฯลฯ ครั้งหนึ่งมีความหวังบางอย่างอยู่ที่ตัวยับยั้ง COX-3 - อะเซตามิโนเฟน (พาราเซตามอล) แต่กลับกลายเป็นว่าการใช้เป็นประจำในปริมาณ 2-3 กรัมต่อวันนั้นมาพร้อมกับโรคกระเพาะที่มีฤทธิ์กัดกร่อนและเป็นแผล (3.5% ต่อปี) ) ซึ่งเทียบได้กับ NSAID ทั่วไป นอกจากนี้ยังไม่เหมาะสมที่จะรวมพาราเซตามอลกับ NSAIDs (แม้จะลดขนาดยาอย่างหลัง) - ความเป็นพิษต่อระบบทางเดินอาหารเพิ่มขึ้น

ประการที่สอง คุณควรจำเกี่ยวกับครึ่งชีวิตของยาและการเลือก COX-2 ซึ่งไม่ได้กำหนดประสิทธิผล แต่ส่งผลต่อความเป็นพิษ ดังนั้น NSAIDs ที่มีครึ่งชีวิตสั้น (1-2 ชั่วโมง - ไอบูโพรเฟน, ไดโคลฟีแนค) จึงทนได้ดีกว่าอินโดเมธาซิน, นาพรอกเซน, ไพรอกซิแคม ต้องคำนึงถึงครึ่งชีวิตเมื่อพิจารณาความถี่ของการบริหาร NSAID สำหรับผู้ป่วย เช่นเดียวกับรูปแบบที่ล่าช้าซึ่งมีแนวโน้มที่จะเกิดการสะสมและความทนทานต่ำ ประสิทธิผลของสารยับยั้งแบบเลือกสรร COX-2 (meloxicam, nimesulide) และ coxibs เฉพาะ COX-2 (หรือแบบเลือกสรรสูง) ไม่เกินประสิทธิภาพของ NSAIDs แบบดั้งเดิม (ในปริมาณที่เพียงพอ) และความเป็นพิษต่อระบบทางเดินอาหารลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

ประการที่สาม ประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ NSAID ขึ้นอยู่กับขนาดยา: ผลที่ได้จะยิ่งใหญ่ที่สุดเมื่อใช้ยาในขนาดที่แนะนำ และความเป็นพิษจะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อพยายามเพิ่มขนาดยาเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ การศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นถึงความทนทานที่ดีที่สุดในบรรดา NSAIDs แบบดั้งเดิมต่อไอบูโพรเฟน รวมถึง ในเด็กเล็กแม้จะให้ยาเกินขนาดก็ตาม ปัญหาของการใช้ยา NSAID ในขนาดที่สูงบางครั้งก็เป็นประเด็นพื้นฐาน ตัวอย่างเช่น โรคข้ออักเสบเกาต์เฉียบพลันไม่จำเป็นต้องเพิ่มขนาดยา NSAIDs ทีละน้อย แต่ควรใช้ขนาดยาเริ่มต้นสูงสุด (ดังที่ทราบกันดีในกรณีนี้ แนะนำให้ใช้นิมซูไลด์ และไม่ได้ระบุไอบูโพรเฟน ).

ปัจจัยเสี่ยงของโรคกระเพาะ NSAID

เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะต้องซักถามและตรวจสอบผู้ป่วยอย่างละเอียดก่อนที่จะสั่งจ่ายยา NSAID โดยแจ้งให้เขาทราบเกี่ยวกับผลข้างเคียงเฉพาะของยา การป้องกันเบื้องต้นของโรคกระเพาะ NSAID โดยคำนึงถึงการมีอยู่และความสำคัญของปัจจัยเสี่ยงเป็นกลยุทธ์ที่มีเหตุผลที่สุดสำหรับแพทย์ ผลลัพธ์ของแนวทางนี้คือลดผลกระทบต่อระบบทางเดินอาหารของยาเหล่านี้ได้มากกว่า 40%

ปัจจัยเสี่ยงของโรคกระเพาะ NSAID แบ่งออกเป็นปัจจัยที่จัดตั้งขึ้นและเป็นไปได้ (E. L. Nasonov, 2000)

ปัจจัยเสี่ยงที่ระบุได้แก่:

• วัยสูงอายุ;
• ประวัติความเป็นมาของแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้หรือมีเลือดออกในทางเดินอาหาร, โรคระบบทางเดินอาหารอื่น ๆ
• โรคและอาการที่เกิดขึ้นร่วมกัน (ความดันโลหิตสูง, หัวใจ, ตับ, ไตวาย) และการรักษา (สารยับยั้งเอนไซม์ที่แปลง angiotensin, ยาขับปัสสาวะ);
• รวมกับ NSAIDs, รับประทานยาต้านการแข็งตัวของเลือด, กลูโคคอร์ติคอยด์หรือ NSAIDs อื่น ๆ (ยกเว้นกรดอะซิติลซาลิไซลิกในปริมาณต่ำ)
• รับประทาน NSAID ในปริมาณมาก
• ระยะเวลาของการรักษาด้วย NSAID น้อยกว่า 3 เดือน
• การใช้ NSAIDs ที่มีครึ่งชีวิตยาวนานและ COX-2 แบบไม่เลือกสรร

ปัจจัยเสี่ยงที่เป็นไปได้สำหรับโรคกระเพาะ NSAID ได้แก่:

• การปรากฏตัวของโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์;
• หญิง;
• สูบบุหรี่;
• บริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์;
• การติดเชื้อ Helicobacter pylori (เป็นที่ถกเถียงกัน)

เป็นที่ชัดเจนว่าเพื่อลดความเป็นพิษต่อระบบทางเดินอาหารของ NSAIDs จำเป็นต้องปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตของผู้ป่วย (เลิกดื่มแอลกอฮอล์, สูบบุหรี่) และหากเป็นไปได้ให้แก้ไขการบริโภค NSAIDs และการรักษาร่วมกัน

ตามคำแนะนำของ American Rheumatological Association (2002) ผู้ป่วยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงเพียงอย่างเดียวเท่านั้นที่มีความเสี่ยงต่ำต่อโรคกระเพาะอาหารอักเสบจาก NSAID หากระบุไว้ สามารถกำหนดให้ NSAIDs แบบไม่คัดเลือกแบบดั้งเดิมได้ หากมีการระบุปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อยหนึ่งปัจจัย ความน่าจะเป็นของการเกิดโรคกระเพาะ NSAID จะได้รับการประเมินว่าอยู่ในระดับปานกลาง ในกรณีนี้ ควรพิจารณาเลือกใช้ตัวยับยั้ง COX-2 ท้ายที่สุด ความเสี่ยงต่อโรคกระเพาะ NSAID มีสูงในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยง 2 ประการหรือ 1 ใน 4 ปัจจัยที่ร้ายแรง (ขีดเส้นใต้) ดังนั้น ในกรณีที่มีประวัติแผลกดทับหรือในผู้ป่วยสูงอายุ หากจำเป็นต้องใช้ NSAIDs จำเป็นต้องรวมตัวยับยั้ง COX-2 เข้ากับ PPI ต้องจำไว้ว่าในผู้ป่วยสูงอายุ ผลกระทบที่เป็นพิษของ NSAIDs ที่ซับซ้อนจากเลือดออกในกระเพาะอาหารที่เกิดจาก NSAID ภาวะไตวายเฉียบพลัน และภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท (ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ สูญเสียบุคลิกภาพ) เกิดขึ้นได้ง่ายมาก ควรกำหนดการรักษาด้วย NSAID ในวัยชราตามข้อบ่งชี้ที่เข้มงวด Indomethacin (NSAID มาตรฐานทองคำในอดีต) เป็นสิ่งที่ไม่พึงประสงค์อย่างยิ่ง - ปัจจุบันมีการกำหนดไว้สำหรับผู้ป่วยอายุน้อยเท่านั้นโดยปกติสำหรับโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบ

ความปลอดภัยของการรักษาด้วย NSAID สำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจร่วมด้วย (CVD)

ปัญหาด้านความปลอดภัยของการรักษาด้วย NSAID ในกรณีของโรคหลอดเลือดหัวใจร่วมด้วยนั้นค่อนข้างซับซ้อนกว่า การศึกษา VIGOR แสดงให้เห็นอุบัติการณ์สูง (42% ต่อปี) ของเหตุการณ์หลอดเลือดหัวใจตีบตันด้วย rofecoxib (1.67%) เมื่อเทียบกับ naproxen (0.7%) ตามทฤษฎีข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการเกิดลิ่มเลือดระหว่างการรักษาด้วยสารยับยั้ง COX-2 (coxibs) มีดังนี้: การยับยั้งแบบเลือกสรรของ COX-2 ไม่ได้รักษาการสังเคราะห์ prostacyclin และไม่ยับยั้งการสังเคราะห์ thromboxane A2 มีการเสนอกลยุทธ์ต่อไปนี้: หากมีความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด การรักษาด้วยสารยับยั้ง COX-2 ควรเสริมด้วยแอสไพรินขนาดต่ำ ควรจำไว้ว่าไอบูโพรเฟนและอินโดเมธาซินลดฤทธิ์การแยกตัวของกรดอะซิติลซาลิไซลิก ในขณะที่ไดโคลฟีแนค โรเฟคอกซิบ และพาราเซตามอลไม่ยับยั้ง การศึกษาล่าสุด เช่น IMPROVE ไม่ได้แสดงให้เห็นถึงอุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันด้วยสารยับยั้ง COX-2 เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับ NSAIDs ที่ไม่ผ่านการคัดเลือกอื่นๆ (ยกเว้น naproxen) ดังนั้นผลลัพธ์ของ VIGOR จึงควรได้รับการพิจารณาในแง่ของโอกาสในการใช้ คุณสมบัติต้านเกล็ดเลือดของ Naproxen

การติดเชื้อ Helicobacter pylori และ NSAIDs

คำถามเกี่ยวกับความเหมาะสมหรือความไม่เหมาะสมในการกำจัดการติดเชื้อ Helicobacter pylori ในแง่ของการป้องกันและรักษาโรคกระเพาะ NSAID ยังคงเปิดอยู่ ตามข้อตกลง Maastricht Consensus 2-2000 ไม่ได้บังคับ แต่เป็นที่พึงปรารถนาก่อนการรักษาด้วย NSAID ที่วางแผนไว้ ข้อกำหนดนี้เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วย NSAID ในระยะยาว และความเป็นพิษมากที่สุดคือการใช้ยา NSAID นานถึงหนึ่งเดือน นอกจากนี้ในกรณีส่วนใหญ่ผู้ป่วยโรคข้อ (ผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม) จะได้รับคำสั่งจากแพทย์ให้เข้ารับการรักษาในหลักสูตร NSAIDs ระยะสั้นโดยพิจารณาจากความเป็นพิษต่อกระดูกของยาหลักในกลุ่มนี้ ในที่สุดในสูตรการกำจัดซึ่งกลายเป็นว่ามีประสิทธิภาพในการป้องกันโรคในแง่ของ NSAID gastropathy มีการใช้การเตรียมบิสมัทซึ่งสามารถสะสมในเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารและกระตุ้นการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินในนั้น

ตามข้อมูลของเรา การปรากฏตัวของความผิดปกติของอาการป่วยในระหว่างการรักษาด้วย NSAID สามสัปดาห์ไม่ได้ขึ้นอยู่กับสถานะของ Hp: ในผู้ป่วยที่เป็นโรคข้อเข่าเสื่อมที่ไม่มีประวัติแผลในกระเพาะอาหาร ความถี่ของอาการอาหารไม่ย่อยที่เกี่ยวข้องกับ NSAID คือ 26% ในผู้ป่วย Hp-positive และ 19% ในผู้ป่วยที่ติดลบ Hp ได้รับการตรวจ ตรวจพบโรคกระเพาะ NSAID ด้วยความถี่เดียวกัน - ใน 41% และ 36% และความถี่ของแผลก็เทียบเคียงได้ - 17% และ 14% ดังนั้นผลเสียของการติดเชื้อ Helicobacteriosis ร่วมกันต่อความสามารถในการทนต่อ NSAIDs เมื่อใช้เป็นประจำในระยะสั้นในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบของโรคข้อเข่าเสื่อมยังไม่ได้รับการยืนยัน สิ่งนี้สามารถอธิบายได้โดยการเพิ่มขึ้นที่เป็นไปได้ในการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินในเยื่อบุกระเพาะอาหารที่ติดเชื้อ Hp รวมถึงอิทธิพลหลายทิศทางของยาและการติดเชื้อต่อกระบวนการอะพอพโทซิสและการแพร่กระจายในนั้น ความซับซ้อนของการมีปฏิสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยทั้งสองนี้ของพยาธิวิทยาในทางเดินอาหารจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมโดยคำนึงถึงสายพันธุ์ HP ลักษณะของ NSAID ที่ใช้ ฯลฯ การไม่มีความเสียหายใหม่ต่อส่วนที่ใกล้เคียงของกระเพาะอาหารหลังจากวันที่ 4-5 ของการรักษาด้วย NSAID ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Hp หักล้างข้อสันนิษฐานของผลเสียของการติดเชื้อ Helicobacter pylori ร่วมกันต่อการปรับตัวของเยื่อเมือกต่อผลกระทบที่สร้างความเสียหายในท้องถิ่น ของ NSAIDs

กลยุทธ์ในการจัดการผู้ป่วยโรคกระเพาะ NSAID

กลยุทธ์ในการจัดการผู้ป่วยที่มีอาการกระเพาะ NSAID ที่ระบุมีอะไรบ้าง? การพังทลายของหัวใจในระยะเริ่มแรกมักไม่จำเป็นต้องหยุดยา หากตรวจพบรอยโรคที่เป็นแผลในขั้นตอนใดๆ ของการรักษาด้วย NSAID เหตุผลที่สมเหตุสมผลที่สุดคือการยุติ NSAIDs หรือตัวยับยั้ง COX-2 และกำหนดให้จ่าย PPI ในขนาดมาตรฐาน (ในอนาคต จะใช้ไมโซพรอสทอล) ยาชนิดเดียวกันนี้ใช้เมื่อไม่สามารถหยุดรับประทาน NSAID ได้ ในการรักษาอาการอาหารไม่ย่อยที่เกิดจาก NSAID (ในกรณีที่ไม่มีโรคกระเพาะ) อนุญาตให้กำหนด PPI ในขนาดมาตรฐาน (แต่ไม่ใช่ไมโซพรอสทอล - ใน 2 สัปดาห์แรก มักจะทำให้เกิดอาการปวดท้องและท้องเสีย ในกรณีเช่นนี้ ปริมาณ 200 mcg จะลดลงครึ่งหนึ่ง และการเกิดภาวะ metrorrhagia ในสตรีวัยหมดประจำเดือนทำให้คุณต้องหยุดยา) ตามข้อมูลของเรา การบริโภคไมโซพรอสทอลเป็นเวลา 4 สัปดาห์ในขนาด 800 ไมโครกรัมต่อวัน เทียบกับพื้นหลังของการถอนยา NSAID นั้นมาพร้อมกับการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นได้ 89% ภาวะแทรกซ้อนทางเดินอาหารของการรักษาด้วย NSAID gastropathy ด้วย misoprostol พบได้ในผู้ป่วย 29%, metrorrhagia - ใน 11% การปฏิบัติตามคำแนะนำของผู้ป่วยในการปฏิบัติตามแผนการรักษาและการป้องกันและการรับประทานอาหารก็เพียงพอสำหรับการรักษาการกัดเซาะของ antral อย่างมีประสิทธิภาพ ในขณะที่การรักษาแผลพุพองพบได้เพียง 67% ของกรณีทั้งหมด

เรานำเสนอกรณีทางคลินิกที่แสดงให้เห็นถึงการสังเกตระยะยาว (พ.ศ. 2539-2546) ของผู้ป่วยอาร์ ซึ่งเกิดในปี พ.ศ. 2494 ข้อบ่งชี้ในการรักษาด้วย NSAID คือ โรคข้อเข่าเสื่อมปฐมภูมิที่มีความเสียหายต่อข้อต่อระหว่างลิ้นส่วนปลายของมือ เข่า และข้อเท้า ข้อต่อกระดูกฝ่าเท้าข้อแรก รูปแบบเป็นก้อนกลม (โหนดของ Heberden) ที่มีความก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว รังสีวิทยาระยะที่ 2 โรคไขข้ออักเสบซ้ำ (รุนแรงเล็กน้อย/ปานกลาง ทนต่อพาราเซตามอล) ระยะที่ 1 FNS พยาธิวิทยาที่เกิดขึ้นร่วมกัน: กระเพาะและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ H. pylori, โรคนิ่วในถุงน้ำดี (ระยะทางคลินิก), ถุงน้ำดีอักเสบแบบเรื้อรัง, urolithiasis, pyelonephritis เรื้อรังทุติยภูมิ, ระยะที่ 0 ภาวะไตวายเรื้อรัง, ความดันโลหิตสูงในหลอดเลือดแดงระยะที่ 1 เมื่อเทียบกับหลักสูตรระยะสั้นของ Voltaren ในขนาด 75 มก. ต่อวันการพังทลายของช่องท้องเฉียบพลันที่ไม่มีอาการหลายครั้งจึงพัฒนาขึ้นดังนั้นในปี 1999 เทคนิคของการรักษาด้วย NSAID จึงเปลี่ยนไป ในระหว่างการกำเริบครั้งต่อไปของไขข้ออักเสบร่วมกับ NSAIDs แนะนำให้ใช้ยา meloxicam 75 มก./วัน ในวันที่ 5 ของการรักษา จะมีการส่องกล้องตามแผนและระบุการพังทลายของหัวใจใต้หัวใจหลายครั้ง ซึ่งรักษาให้หายได้ด้วยการรักษาด้วยยามีลอกซิแคมอย่างต่อเนื่อง ต่อจากนั้นวิธีการที่ปลอดภัยที่สุดของผู้ป่วยกลายเป็นวิธีการที่อธิบายไว้ข้างต้นในการบริหาร diclofenac ในลำไส้ตามลำดับโดยเปลี่ยนจากวันที่ 5 เป็น meloxicam ในเดือนกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2546 ผู้ป่วยยืนกรานเพื่อกำจัดเชื้อ H. pylori (การบำบัดสามครั้งเป็นเวลา 7 วัน - คลาริโธรมัยซิน, อะม็อกซีซิลลิน, โอเมปราโซล) ประสิทธิภาพได้รับการยืนยันในเดือนเมษายน พ.ศ. 2546 โดยการทดสอบลมหายใจ (ORD = 0.7 ‰) . ความพยายามในการรักษาด้วยไดโคลฟีแนคในขนาดที่ปลอดภัย (75 มก./วัน) ในเดือนกันยายน พ.ศ. 2546 ทำให้เกิดโรค NSAID gasstropathy ในวันที่ 16 ของการบริหาร (แผลในกระเพาะอาหารเฉียบพลันที่ผิวเผิน - เส้นผ่านศูนย์กลาง 0.7 ซม.) ขณะนี้ผู้ป่วยยังอยู่ระหว่างการติดตามโดยเรา การรักษาโรคข้อเข่าเสื่อมขั้นพื้นฐานดำเนินการด้วย chondroitin sulfate และการรักษาด้วย NSAID ระยะสั้นด้วย nimesulide ร่วมกับ omeprazole

วรรณกรรม

1. เช่น. Svintsitsky NSAID gastroduodenopathy ในผู้ป่วยโรคข้อเข่าเสื่อม: คุณสมบัติของการวินิจฉัยการป้องกันและการรักษา / โรคข้อทางวิทยาศาสตร์และการปฏิบัติ, 2545, ฉบับที่ 3, หน้า 26-31.
2. บรรยายเฉพาะเรื่องทางคลินิกโรคข้อ / ed. วีเอ นาโซโนวา, N.V. Vuntchuka, M., แพทยศาสตร์, 2544, 272 หน้า
3. เภสัชบำบัดตามเหตุผลของโรคข้ออักเสบ: คำแนะนำสำหรับผู้ปฏิบัติงาน / เรียบเรียงโดย เอ็ด วีเอ นาโซโนวา, อี.เอ. Nasonova, M., Litterra, 2003, 507 หน้า

ปัจจุบันในการปฏิบัติการรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคต่างๆ (ระบบกล้ามเนื้อและกระดูกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่เรียกว่าโรค “รูมาติก” โรคกระดูกพรุน โรคข้อเข่าเสื่อม โรคกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด โรคเกาต์ เป็นต้น) ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) มีการใช้กันอย่างแพร่หลาย

หนึ่งในยาเหล่านี้คือกรดอะซิติลซาลิไซลิก (ASA) ซึ่งใช้เพื่อลดไข้และปรับปรุงสภาพทั่วไปของผู้ป่วยโรคต่างๆ (เพื่อวัตถุประสงค์ในการป้องกันยามักถูกกำหนดไว้สำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจ) ทราบคุณสมบัติเชิงบวกอื่น ๆ ของ ASA ซึ่งเป็นตัวกำหนดการใช้ในการรักษาโรคบางชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเป็นที่ทราบกันดีว่าแม้การบริโภค ASA ไม่สม่ำเสมอจะช่วยลดอุบัติการณ์ของมะเร็งหลอดอาหารที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสสารเคมีต่างๆได้ถึง 90% การบริโภค ASA อย่างเป็นระบบในปริมาณที่แนะนำสำหรับการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก อย่างไรก็ตาม ผลเชิงบวกของ ASA นี้จะปรากฏขึ้นหลังจากเริ่มใช้ยานี้เพียง 10 ปีหรือมากกว่านั้น มีการสังเกตที่ทราบกันดีของนักวิจัยบางคนที่ระบุว่าการใช้ NSAID เป็นเวลานานกว่า 5 ปีช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดเนื้องอกในลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ซึ่งเป็นการยืนยันสมมติฐานของผลการป้องกันบางอย่างของ NSAID

สาเหตุสำคัญสำหรับการใช้ NSAIDs อย่างแพร่หลายในการรักษาผู้ป่วยสามารถระบุความชุกของโรคต่างๆได้สูง (โรคประสาทอักเสบ, โรคประสาทจากต้นกำเนิดต่างๆ, โรคกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด, โรคข้ออักเสบ, โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์, โรคกระดูกพรุน ฯลฯ ) และประสิทธิภาพสูง ของการใช้ NSAIDs ในการรักษาโรคเหล่านี้ (ในฐานะตัวแทนตามอาการ ซึ่งหากไม่รักษาผู้ป่วยให้ประสบผลสำเร็จมักจะเป็นไปไม่ได้) หลายๆ คนมักรับประทาน NSAIDs โดยไม่ได้รับการดูแลจากแพทย์ นักวิจัยบางคนประเมินว่ามีการใช้ NSAIDs ที่จำหน่ายหน้าเคาน์เตอร์บ่อยกว่าที่แพทย์สั่งถึง 7 เท่า เป็นที่นิยมโดยเฉพาะในหมู่คนไข้ ASA สิ่งนี้ใช้กับผู้สูงอายุและวัยชราเป็นหลัก (มากกว่า 40-45%)

โรคกระเพาะ NSAID(โรคกระเพาะที่ไม่ใช่สเตียรอยด์) กลุ่มอาการเฉพาะที่มักเกี่ยวข้องกับการรักษาผู้ป่วย NSAID คือ โรคกระเพาะ NSAID โดยส่วนใหญ่แสดงอาการจากความเสียหายต่อกระเพาะอาหาร (โดยปกติจะเป็นบริเวณส่วนท้อง) และค่อนข้างน้อยกว่าปกติคือลำไส้เล็กส่วนต้นที่มีลักษณะเป็นเม็ดเลือดแดง การกัดเซาะ และ/หรือแผลพุพอง ซึ่งมี ดึงดูดความสนใจของนักวิจัยมากขึ้นในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา

ปัจจัยเสี่ยงหลักในการเกิดโรคกระเพาะ NSAID ได้แก่ อายุที่มากขึ้น ประวัติโรคแผลในกระเพาะอาหาร และเพศชาย ความสำคัญบางประการในการเกิดโรคกระเพาะ NSAID ยังขึ้นอยู่กับปัจจัยต่างๆ เช่น ระยะเวลาของผู้ป่วยที่รับประทาน NSAIDs การรักษาผู้ป่วยที่มี NSAID หลายรายการพร้อมกัน และการเพิ่มขนาดยา มีการ "พึ่งพา" อย่างมีนัยสำคัญระหว่างการใช้ NSAIDs และการรักษาในโรงพยาบาลฉุกเฉินในภายหลังของผู้ป่วยสำหรับโรคของระบบทางเดินอาหารส่วนบน ในขณะเดียวกัน ผู้หญิงมักเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลบ่อยที่สุด และส่วนแบ่งเมื่อเทียบกับผู้ชายก็เพิ่มขึ้นตามอายุ

ลักษณะทางพยาธิวิทยาของโรคกระเพาะ NSAID. เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่า NSAIDs ยับยั้งเอนไซม์ไซโคลออกซีเจเนส (COX) ซึ่งส่งผลให้เกิดการปิดกั้นการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินในเยื่อเมือกในทางเดินอาหาร เอนไซม์นี้มีไอโซเมอร์สองตัวคือ COX-1 และ COX-2 เชื่อกันว่า COX-1 เป็นเอนไซม์ที่ควบคุมการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินที่เกี่ยวข้องกับไซโตโพรเทคชัน การควบคุมระดับหลอดเลือด และกระบวนการอื่นๆ เอนไซม์นี้ยังส่งเสริมการก่อตัวของพรอสตาไซคลินซึ่งมีคุณสมบัติป้องกันเซลล์ของเยื่อบุกระเพาะอาหาร COX-2 ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดกับการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินในบริเวณที่มีการอักเสบส่งผลต่อการกระตุ้นกระบวนการอักเสบ ผลต้านการอักเสบของ NSAID ขึ้นอยู่กับการยับยั้ง COX-2 ลักษณะของผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับการยับยั้ง COX-1

ปัจจุบันรู้จักชื่อ NSAIDs ต่างๆ มากกว่า 35 ชื่อ ความแตกต่างบางประการในโครงสร้างทางเคมีของ NSAID ไม่ส่งผลต่อกลไกการออกฤทธิ์ NSAIDs ทั้งหมดมีเอกลักษณ์เฉพาะด้วยความสามารถในการยับยั้งการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินซึ่งผลกระทบทางสรีรวิทยาหลัก ได้แก่ การกระตุ้นการหลั่งของไบคาร์บอเนตและเมือกป้องกันการกระตุ้นการแพร่กระจายของเซลล์ในกระบวนการฟื้นฟูตามปกติและเพิ่มการไหลเวียนของเลือดในท้องถิ่นในเมือก เมมเบรน NSAIDs อาจมีผลทางพยาธิวิทยา (แตกต่างกันไปตามความลึกของรอยโรค) ต่อสภาพของเยื่อเมือกของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งตามที่นักวิจัยบางคนในกลุ่ม NSAID ตามผลการทบทวนการศึกษาทางระบาดวิทยาอย่างเป็นระบบ: ไอบูโพรเฟน (บรูเฟน) มีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ต่ำกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับไดโคลฟีแนค (ออร์โทเฟน, โวลตาเรน); azapropazone, tolmetin, ketoprofen และ piroxicam มีความเสี่ยงสูงต่อภาวะแทรกซ้อนในทางเดินอาหารในขณะที่ indomethacin (metindole), naproxen ครองตำแหน่งกลาง อย่างไรก็ตามการเพิ่มขนาดยาตัวใดตัวหนึ่ง (โดยเฉพาะไอบูโพรเฟน) ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนบ่อยครั้งมากขึ้น

ผลของ NSAIDs ต่างๆ ต่อการก่อตัวของแผลและการกัดเซาะในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นขึ้นอยู่กับระดับของผลการยับยั้งต่อไอโซเมอร์อย่างใดอย่างหนึ่ง ปัจจัยอื่น ๆ ที่มีส่วนทำให้เกิดการก่อตัวของพวกเขายังมีบทบาทในการปรากฏตัวของแผลและการกัดเซาะ (ความไม่สมดุลระหว่างปัจจัยของการรุกรานและการป้องกันรวมถึงการผลิตเมือกและไบคาร์บอเนตที่ลดลง ความเข้มของการไหลเวียนของเลือดลดลง ฯลฯ ). ปัจจัยหลักของความก้าวร้าวมักรวมถึงการได้รับกรดไฮโดรคลอริก, เปปซิน, ฟอสโฟลิปิด, ยาหลายชนิด (รวมถึง NSAIDs), แอลกอฮอล์, ยาสูบ ฯลฯ ; ถึงปัจจัยป้องกัน - การหลั่งของเมือกและไบคาร์บอเนตโดยเยื่อบุกระเพาะอาหาร, การจัดหาเลือด ฯลฯ

การใช้ NSAID บ่อยครั้งในการรักษาผู้ป่วยด้วยโรคต่าง ๆ ซึ่งมักจำเป็นต้องใช้เป็นเวลานานรวมถึงการใช้ยาเหล่านี้อย่างต่อเนื่องหรือเป็นระยะพร้อมกับผลทางพยาธิสภาพที่อาจเกิดขึ้นกับอวัยวะต่าง ๆ ของมนุษย์เป็นหนึ่งในปัจจัยหลักที่นำไปสู่ผลข้างเคียงต่างๆ รวมถึงความเสียหายของตับ ไต และผิวหนัง โดยมีอาการทางคลินิกที่เกี่ยวข้อง

การพังทลายของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับการใช้ NSAIDs มักไม่แสดงอาการทางคลินิกใด ๆ หรือผู้ป่วยมีอาการปวดเพียงเล็กน้อยเป็นครั้งคราวในบริเวณบริเวณลิ้นปี่และ/หรืออาการป่วยผิดปกติ ซึ่งผู้ป่วยมักไม่ให้ความสำคัญดังนั้นจึงไม่ แสวงหาการรักษา เพื่อขอความช่วยเหลือทางการแพทย์

ในบางกรณี ผู้ป่วยจะคุ้นเคยกับอาการปวดท้องเล็กน้อยและไม่สบายตัวมากจนเมื่อพวกเขาไปที่คลินิกเกี่ยวกับโรคประจำตัว พวกเขาไม่รายงานให้แพทย์ทราบด้วยซ้ำ (โรคประจำตัวทำให้ผู้ป่วยกังวลมากขึ้น) เห็นได้ชัดว่าผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาที่คลินิกผู้ป่วยนอกเพื่อตรวจและรักษาโรคที่เป็นต้นเหตุมักจะไม่สามารถระบุอาการทางคลินิกที่ถือเป็นลักษณะเฉพาะของโรคของระบบทางเดินอาหารส่วนบนได้ เห็นได้ชัดว่าสิ่งนี้อธิบายได้ด้วยข้อเท็จจริงที่ว่า NSAIDs ลดความรุนแรงของอาการของรอยโรคในทางเดินอาหารเนื่องจากผลยาแก้ปวดในท้องถิ่นและทั่วไป

ยังไม่มีการสร้างความสัมพันธ์ที่แน่นอนระหว่างการปรากฏตัวและความรุนแรงของรอยโรคทางพยาธิวิทยาในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น (การกัดเซาะและแผลพุพอง) ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วย NSAID และอาการของโรคเหล่านี้ 45-55% ของผู้ป่วยที่มีแผลกัดกร่อนและเป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นไม่มีอาการใด ๆ ที่บ่งบอกถึงความเสียหายต่ออวัยวะเหล่านี้ ผู้ป่วยที่ได้รับ NSAIDs ในสัดส่วนที่มีนัยสำคัญอาจประสบกับความเจ็บปวดในบริเวณส่วนบนของลิ้นปี่และ/หรือไพโลโรดูโอดีนัล และ/หรือความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิสภาพเฉพาะใดๆ ในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

การสำรวจผู้ป่วยที่รับ NSAIDs และเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาต่อไป พบว่าในผู้ป่วยที่บ่นว่ามีอาการปวดท้องและ/หรือโรคอาหารไม่ย่อย อาการปวดบริเวณลิ้นปี่พบได้ใน 75% ของกรณี; อาการป่วยที่พบบ่อยที่สุดคืออาการเสียดท้อง (44.2%) คลื่นไส้ (37.2%) และการเรอ (35.7%) บ่อยครั้ง - อาเจียน (5.7%)

อาการที่พบบ่อยและอันตรายที่สุดของ NSAID gastropathy คือการก่อตัวของแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น (หลังพัฒนาน้อยกว่า 2 เท่า); ลักษณะที่ปรากฏพร้อมกับการลุกลามของโรคสามารถนำไปสู่การมีเลือดออกการเจาะและการเจาะแผลการตีบของลำไส้เล็กส่วนต้นและกระเพาะอาหารซึ่งเป็นไปได้ใน 1-2% ของกรณี บ่อยครั้ง อาการทางคลินิกแรกของผู้ป่วยที่มีแผลกัดกร่อนและเป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นคือลักษณะของเลือดออกเล็กน้อยหรือหนักมาก อ่อนแรง เหงื่อออก ผิวซีด อาเจียน และเมเลนา ดูเหมือนว่าจะมีสาเหตุหลักมาจากฤทธิ์ระงับปวดของ NSAIDs เอง บ่อยครั้งมากที่ผู้ป่วยที่มีแผลกัดกร่อนและเป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs จะมีอาการปวดอย่างรุนแรงในบริเวณบริเวณลิ้นปี่และโรคทางเดินอาหาร ส่วนใหญ่มักเกิดในผู้ป่วยที่มีแผลลึก

ตามข้อสังเกตบางประการ ผู้ป่วยมากกว่าครึ่งหนึ่งที่รับประทาน NSAIDs มีเลือดออกในทางเดินอาหาร ตามที่นักวิจัยคนอื่น ๆ การใช้ NSAID ในการรักษาผู้ป่วยมีความสัมพันธ์โดยตรงกับอุบัติการณ์ของการมีเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบน

นอกจากนี้ยังมีหลักฐานว่าการรักษาด้วย ASA ในระยะยาวมีความเกี่ยวข้องกับการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของอุบัติการณ์การมีเลือดออกในทางเดินอาหาร ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าการลดขนาดยา ASA หรือการใช้รูปแบบยาที่ปรับเปลี่ยนสามารถลดอุบัติการณ์ของการมีเลือดออกในทางเดินอาหารได้ มีความพยายามซ้ำแล้วซ้ำอีกเพื่อสร้าง NSAID ซึ่งจะไม่ส่งผลเสียหายอย่างเด่นชัดต่อเยื่อเมือกของระบบทางเดินอาหาร ดังนั้น ความหวังอันยิ่งใหญ่จึงเกี่ยวข้องกับการสร้าง ASA โดยเฉพาะด้วยการเคลือบลำไส้และในรูปแบบบัฟเฟอร์ อย่างไรก็ตาม ปรากฎว่าการรับประทาน ASA ในรูปแบบนี้แม้เพียงเล็กน้อยก็เพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกในทางเดินอาหารจำนวนมาก ข้อสันนิษฐานว่ารูปแบบเหล่านี้มีอันตรายน้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ ASA ปกตินั้นดูเหมือนจะผิดพลาด

จากการสังเกตของนักวิจัยคนอื่นๆ การใช้ยากลุ่ม NSAIDs และวัยชรา เป็นปัจจัยเสี่ยงของการมีเลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหาร ตรงกันข้ามกับการติดเชื้อ "แยกเดี่ยว" เชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ ไพโลไร(NR). เมื่อใช้ NSAIDs ในผู้สูงอายุ มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นที่จะมีเลือดออกจากแผลในกระเพาะอาหารที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อ HP ซึ่งบ่งบอกถึงการมีปฏิสัมพันธ์ที่เป็นไปได้ระหว่างปัจจัยเหล่านี้ อย่างไรก็ตามในวัยชราและวัยชรา โอกาสที่เลือดออกและการเจาะทะลุจะเพิ่มขึ้น การพัฒนาเลือดออกในผู้ป่วยดังกล่าวอาจได้รับการอำนวยความสะดวกโดยโรคที่เกิดขึ้นพร้อมกันของระบบหัวใจและหลอดเลือดและตับและการรักษาด้วยยาคอร์ติโคสเตียรอยด์และยาต้านการแข็งตัวของเลือดพร้อมกัน

จากการสังเกตของเรา การปรากฏตัวของเลือดออกในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย NSAIDs เป็นไปได้ในเวลาที่ต่างกันตั้งแต่เริ่มใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์อย่างเป็นระบบสำหรับโรคที่เป็นอยู่ บ่อยครั้งถึงแม้จะใช้ยาเหล่านี้ในขนาดเล็กน้อยก็ตาม โดยไม่คำนึงถึง สถานะของการทำงานของกรดในกระเพาะอาหารและการปนเปื้อนของเยื่อเมือกด้วยกระเพาะอาหาร NP ความเสี่ยงที่ยิ่งใหญ่ที่สุดของการตกเลือดจะสังเกตได้ในเดือนแรกของการรักษาผู้ป่วย NSAIDs ซึ่งความเสี่ยงจะลดลงเล็กน้อยในภายหลัง (ในช่วงปีแรก) จากนั้นร่างกายของผู้ป่วยจะ "ปรับตัว" และความน่าจะเป็นที่เลือดออกจะลดลง (เหตุใดจึงยังไม่ชัดเจน) เห็นได้ชัดว่าเยื่อเมือกของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นในผู้ป่วยบางรายอาจมีความต้านทานต่อผลเสียหายของ NSAIDs

ความต้านทานที่มากขึ้นของเยื่อเมือกของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นต่อผลเสียหายของ NSAIDs เนื่องจากระยะเวลาการใช้ยาของผู้ป่วยเพิ่มขึ้นนั้นอยู่ในระดับหนึ่งที่พิสูจน์ได้จากข้อเท็จจริงต่อไปนี้

• ส่วนใหญ่มักพบรอยกัดกร่อนและเป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นในปีแรกนับจากเริ่มใช้ NSAIDs อย่างเป็นระบบโดยผู้ป่วย (73.3%) บ่อยครั้งน้อยกว่าในช่วงเวลาต่อมา (26.7%) - จากหนึ่งปีถึง 10 ปี
• ไม่มีแนวโน้มที่จะเพิ่มความถี่ของการปนเปื้อนของ HP ในเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารเนื่องจากระยะเวลาของผู้ป่วยที่รับประทาน NSAIDs เพิ่มขึ้น ลดความถี่และความรุนแรงของความเจ็บปวดในบริเวณส่วนหางและโรคทางเดินอาหาร
• เพิ่มขึ้นอย่างเห็นได้ชัดในกระบวนการ lipid peroxidation เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหาร
• การยับยั้งการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดินมีนัยสำคัญน้อยกว่า (เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหาร) ซึ่งบ่งชี้ถึงความเสียหายต่อสิ่งกีดขวางเยื่อเมือกน้อยกว่า

การรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs

ข้อสังเกตแสดงให้เห็นว่าในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา สำหรับการรักษาผู้ป่วยโรคกระเพาะ NSAID โรงพยาบาลระบบทางเดินอาหารส่วนใหญ่ได้รับการรักษาด้วยแผลในกระเพาะอาหาร และมักไม่บ่อยนักที่จะเป็นแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs

ก่อนที่จะสั่งยา NSAIDs (โดยเฉพาะยาปฐมภูมิ) สำหรับโรคที่เป็นอยู่ จำเป็นต้องค้นหาประวัติการมีหรือไม่มีแผลในกระเพาะอาหาร โรคนี้เป็นข้อห้ามสัมพัทธ์กับการใช้ NSAIDs ในกรณีที่น่าสงสัย จะมีการระบุการตรวจส่องกล้องของหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น (EGD) (Pentax, EXERA, Olimpus) การระบุแผลหรือความผิดปกติของแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น (โดยคำนึงถึงประวัติทางการแพทย์) โดยอาศัยผลการตรวจส่องกล้องและ/หรือเอ็กซเรย์ (ก่อนการรักษาผู้ป่วย NSAIDs) บ่งชี้ว่ามีแผลในกระเพาะอาหารใน ผู้ป่วย

ขอแนะนำให้กำหนด NSAIDs หลังอาหารหากเป็นไปได้ ไม่รวมการใช้ยาร่วมกับยาอื่น ๆ ที่มีผลทางพยาธิสภาพต่อเยื่อเมือกของระบบทางเดินอาหาร ข้อบ่งชี้ในการตรวจส่องกล้องระบบทางเดินอาหารส่วนบนรวมถึงหลอดอาหาร:

• การปรากฏตัวของอาการปวดท้องและความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารในระหว่างการรักษาผู้ป่วย NSAIDs;
• ไม่มีข้อร้องเรียนในผู้ป่วยโดยเฉพาะผู้สูงอายุและผู้สูงอายุที่ใช้ยา NSAIDs อย่างเป็นระบบมาเป็นเวลานาน

หากตรวจพบรอยโรคโฟกัสของหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น รวมถึงหลอดอาหารอักเสบไหลย้อน จะต้องดำเนินการตรวจส่องกล้องควบคุมหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กส่วนต้น (Pentax, EXERA, Olimpus) ก่อนการรักษา ขอแนะนำให้ดำเนินการตรวจส่องกล้องควบคุมในผู้ป่วยที่เริ่มรับการรักษาด้วย NSAID อย่างเป็นระบบในช่วงเวลาต่อไปนี้: หนึ่งเดือนนับจากเริ่มรับ NSAID และปีละครั้ง การตรวจหาการกัดเซาะและแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นในระหว่างการตรวจส่องกล้องในระหว่างการรักษาผู้ป่วย NSAIDs จำเป็นต้องมีการชี้แจงกลยุทธ์ในการรักษาผู้ป่วย (โดยคำนึงถึงการมีอยู่และโรคประจำตัว)

ประสบการณ์แสดงให้เห็นว่าในการรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคกระเพาะอาหาร NSAID ผลลัพธ์ที่เป็นบวกในการรักษาโรคที่เป็นต้นเหตุตลอดจนความถี่ของผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนที่เป็นไปได้ส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับปริมาณของยาเหล่านี้ระยะเวลาในการใช้และแต่ละบุคคล ความอดทนของผู้ป่วย การใช้ NSAIDs ในปริมาณที่ต่ำกว่าในการรักษาผู้ป่วยจะช่วยลดโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อน

โดยทั่วไป ในการรักษาผู้ป่วยที่มีแผลกัดกร่อนและเป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs เมื่อผู้ป่วยถูกบังคับให้รับประทาน NSAIDs ต่อไป หลักการทั้งสองจะยึดตามหลักการสองประการ:

• ยกเลิกยาที่กำหนดหรือแทนที่ด้วย NSAID อื่นที่มี "ulcerogenic" น้อยกว่า
• การสั่งจ่ายยาซึ่งจะช่วยขจัดความเจ็บปวดและความผิดปกติของอาการป่วยและหากตรวจพบการกัดเซาะและแผลพุพองก็จะหายเป็นปกติ

สำหรับผู้ป่วยที่มีแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นหรือผู้ที่มีประวัติแผลในกระเพาะอาหารตลอดจนผู้ป่วยสูงอายุและผู้สูงอายุ NSAIDs จะถูกระบุเฉพาะในกรณีที่ทางเลือกการรักษาอื่นไม่ได้ผล หากการกัดเซาะและแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับ NSAIDs หากเป็นไปได้ แนะนำให้หยุดยาเหล่านี้และกำหนดให้รักษาแบบ "ป้องกันแผลในกระเพาะอาหาร" ในกรณีที่ไม่สามารถหยุดยากลุ่ม NSAIDs ได้ แนะนำให้ลดขนาดยาเหล่านี้หรือย้ายผู้ป่วยไปใช้ยาที่ทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหารน้อยกว่าหากเงื่อนไขของผู้ป่วยอนุญาต เมื่อเร็ว ๆ นี้มักมีการเสนอให้ใช้พาราเซตามอล (daleron, calpol, sanidol, efferalgan) เพื่อจุดประสงค์นี้

เพื่อกำจัดอาการทางคลินิกที่ถือว่าเป็นลักษณะของรอยโรคในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นและเพื่อรักษาการกัดเซาะรวมทั้งป้องกันการเกิดขึ้นปัจจุบันมีการเสนอยาหลายชนิด: บ่อยที่สุด - มิโซพรอสทอล (Cytotec), คู่อริตัวรับ H2- ฮิสตามีน (ranitidine, famotidine ) และสารยับยั้งโปรตอนปั๊ม (omeprazole, rabeprazole, esomeprazole), ยาแก้ท้องเฟ้อ (almagel neo, phosphalugel, talcid, maalox, rennie, magalfil ฯลฯ )

ความเหมาะสมของการใช้มิโซพรอสทอล, คู่อริตัวรับ H2-ฮิสตามีน และสารยับยั้งโปรตอนปั๊มในการรักษาแผลที่มีฤทธิ์กัดกร่อนและเป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นมีหลักฐานดังต่อไปนี้ Misoprostol ยับยั้งการหลั่งของกรดและเปปซินในกระเพาะอาหาร, เพิ่มปริมาณของเมือกและความหนาแน่นของเมือก, เพิ่มการหลั่งของไบคาร์บอเนตและช่วยเพิ่มปริมาณเลือดในเยื่อบุกระเพาะอาหาร, ส่งเสริมการฟื้นฟูเซลล์ของเยื่อบุกระเพาะอาหารและลด การแพร่กระจายแบบย้อนกลับของไอออนไฮโดรเจน ซึ่งเป็นหนึ่งในคุณสมบัติป้องกันเซลล์ของไมโสพรอสทอล สารยับยั้งโปรตอนปั๊มและคู่อริของตัวรับ H2-ฮิสตามีนยับยั้งการสร้างกรดในกระเพาะอาหารและมีฤทธิ์ป้องกันเซลล์มะเร็งบางชนิด

โดยทั่วไปยาเหล่านี้ถูกกำหนดให้เป็นยาเดี่ยวและในปริมาณการรักษาตามปกติ: มิโซพรอสทอล 200 ไมโครกรัม 4 ครั้งต่อวัน, รานิทิดีน (กรด, อะไซล็อค, จิสตาค, แซนแทค, โซรัน, รานิติน) 150 มก. วันละ 2 ครั้งหรือฟาโมทิดีน (แกสโตรซิดีน, ควอมาเทล, ซัลฟาไมด์) , Ulceran, famonite, famocid) 20 มก. วันละ 2 ครั้ง (หรือ 300 มก. หรือ 40 มก. ตามลำดับ วันละครั้ง), omeprazole (Losec, Omizak เป็นต้น), rabeprazole (Pariet) หรือ esomeprazole (Nexium) ตามลำดับ 20 มก. วันละ 2 ครั้ง ในช่วงระยะเวลาของการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นประสิทธิภาพของสารยับยั้งโปรตอนปั๊มในปริมาณเหล่านี้จะสูงขึ้นเล็กน้อย

ข้อได้เปรียบของคู่อริของตัวรับ H2-ฮิสตามีนและตัวยับยั้งโปรตอนปั๊มเหนือมิโสพรอสทอล (ไซโตเทค) จากการสังเกตของเรา คือการขจัดความเจ็บปวดในบริเวณบริเวณลิ้นปี่และ/หรือไพโลโรดูโอดีนัลและอาการเสียดท้องได้รวดเร็วยิ่งขึ้น ตลอดจนผู้ป่วยที่ทนต่อยาเหล่านี้ได้ดีขึ้น . เมื่อรับประทานไมโซพรอสทอล ผู้ป่วยบางรายจะสังเกตเห็นอาการแสบร้อนในระยะสั้นหลังกระดูกสันอก (ตามหลอดอาหาร) และในบริเวณส่วนบนของกระเพาะอาหาร

ดังที่การสังเกตของเราแสดงให้เห็น ในการรักษาผู้ป่วยแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs ยาสามัญของ omeprazole (Losec, Omizak, Gastrozol, Omez, Omitox, Ultop) ก็มีผลในเชิงบวกเช่นกัน

ข้อมูลที่ให้ไว้ในวรรณคดีเกี่ยวกับประสิทธิผลของยาเฉพาะในการรักษาผู้ป่วยที่มีการกัดเซาะและแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs มักจะขึ้นอยู่กับผลลัพธ์ของการรักษาผู้ป่วยที่มีขนาด "มาตรฐาน" ข้างต้นของยาเหล่านี้ ดังที่การสังเกตของเราได้แสดงให้เห็นแล้ว การเพิ่มปริมาณของ famotidine เป็น 40 มก. 2 ครั้งต่อวัน สามารถเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษาสำหรับผู้ป่วยดังกล่าวได้ ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ ปริมาณของ famotidine นี้ไม่เพียงแต่ส่งเสริมการรักษาเท่านั้น แต่ยังช่วยป้องกันการเกิดแผลและการสึกกร่อนที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs

จากการสังเกตของเรา การมีอาการปวดอย่างรุนแรงในบริเวณส่วนบนของส่วนบนของกระเพาะอาหาร อาการป่วยไม่สบาย และ/หรือแผลขนาดใหญ่ในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ทำหน้าที่เป็นข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วยยาที่ซับซ้อนของผู้ป่วย - การใช้ไมโซพรอสทอลร่วมกับคู่อริของตัวรับฮิสตามีน H2 ยาลดกรดหรือสารยับยั้งโปรตอนปั๊ม (ในปริมาณที่ใช้รักษา) การสังเกตของเราทำให้เราสามารถระบุได้ว่าไมโซพรอสทอล (ไซโตเทค) 400 ไมโครกรัม 4 ครั้งต่อวันร่วมกับรานิทิดีน 300 มก. หรือฟาโมทิดีน (ควอมาเทล) 40 มก. วันละครั้งมีประสิทธิภาพมากกว่าในการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs เมื่อเปรียบเทียบกับ มิโสพรอสทอลในปริมาณเท่ากันร่วมกับรานิทิดีน กำหนดขนาด 150 มก. วันละ 1 ครั้ง ในกรณีที่ไม่มีอาการปวดอย่างรุนแรงในบริเวณส่วนบนของกระเพาะอาหาร (และมีแผลเล็ก ๆ ในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น) คุณสามารถ จำกัด ตัวเองให้ใช้ยาคู่อริของตัวรับฮิสตามีน H 2, สารยับยั้งโปรตอนปั๊ม, ไมโซพรอสทอลในปริมาณที่ใช้ในการรักษาและยาลดกรด

ยาลดกรด (Almagel neo, phosphalugel, talcid, Maalox, Rennie, Magalfil ฯลฯ ) ถูกนำมาใช้เป็นเวลานานในการรักษาผู้ป่วยที่เป็นโรคระบบทางเดินอาหารต่างๆ ยาลดกรดบางชนิด (โดยเฉพาะยาที่มีอะลูมิเนียมไฮดรอกไซด์เช่น Almagel Neo) ยังมีฤทธิ์ป้องกันเซลล์มะเร็งซึ่งประกอบด้วยการเสริมสร้างการหลั่งของเมือกและการสังเคราะห์พรอสตาแกลนดิน

ข้อได้เปรียบที่ไม่ต้องสงสัยของยาแก้ท้องเฟ้อคือการกำจัดอย่างรวดเร็ว (ลดความรุนแรง) ของอาการเสียดท้อง (การเผาไหม้) หลังกระดูกสันอกและ/หรือในบริเวณส่วนบนของกระเพาะอาหารและอาการทางเดินอาหารอื่น ๆ ที่เกิดจากโรคซึ่งกำลังดำเนินการรักษาโดยรับประทานยา และความมึนเมา ส่วนใหญ่มักมีการกำหนดยาลดกรดในกรณีต่อไปนี้: ด้วยวิธีที่เรียกว่าการบำบัดแบบ "ตามความต้องการ" เพื่อกำจัด (ลดความรุนแรง) อาการของอาการอาหารไม่ย่อยอย่างรวดเร็วโดยเฉพาะอาการเสียดท้องและความเจ็บปวด (ในเวลาใดก็ได้ของวัน); ในระหว่างการรักษา 30 - 40 นาทีก่อนหรือ 30 - 60 นาทีหลังอาหาร (หากจำเป็นและก่อนเข้านอน) ในรูปแบบการบำบัดเดี่ยวหรือในการรักษาที่ซับซ้อน โดยใช้ร่วมกับ prokinetics เป็นหลัก และ/หรือร่วมกับ H 2-blockers ของ histamine receptor ( ความถี่และระยะเวลาในการใช้ยาลดกรดจะขึ้นอยู่กับสภาพทั่วไปของผู้ป่วย)

เป็นที่ทราบกันดีว่ายาลดกรดมีความสามารถในการดูดซับเนื่องจากสามารถลดกิจกรรมและการดูดซึมของยาบางชนิดที่ผู้ป่วยได้รับ (เช่น H 2 -blockers ของตัวรับฮิสตามีน, ยาแก้อักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์, ยาปฏิชีวนะ ฯลฯ) ดังนั้นในการสั่งยาลดกรดร่วมกับยาอื่นๆ แนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตช่วงเวลาระหว่างการรับประทานยาลดกรดกับการใช้ยาอื่นๆ (ประมาณ 2-2.5 ชั่วโมง) กล่าวคือ ระบุเวลาที่ผู้ป่วยรับประทานยาเฉพาะในระหว่าง วัน.

NSAIDs และ เชื้อเฮลิโคแบคเตอร์ ไพโลไร. มีการพูดคุยถึงคำถามเกี่ยวกับความเป็นไปได้/ความไม่เหมาะสมในการดำเนินการบำบัดเพื่อกำจัดโรค HP เป็นระยะๆ มีความคิดเห็นที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับความเหมาะสมของการรักษาด้วยยาต้าน Helicobacter ในการรักษาผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs เป็นไปได้ว่าการปรากฏตัวของนิวโทรฟิลในเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารจะเพิ่มอุบัติการณ์ของแผลในผู้ป่วยที่รับประทาน NSAIDs เป็นเวลานาน (มีความสัมพันธ์ระหว่างนิวโทรฟิลกับ HP) เมื่อคำนึงถึงข้อเท็จจริงนี้ จึงสามารถสรุปได้ว่าในผู้ป่วยบางราย การกำจัด HP สามารถป้องกันการเกิดแผลที่เกิดจากการใช้ยากลุ่ม NSAIDs ได้

การปรากฏตัวของอาการอาหารไม่ย่อยระหว่างการรักษาด้วย NSAID ซึ่งถือเป็นลักษณะของรอยโรคของระบบทางเดินอาหารส่วนบนนั้นบางครั้งเกี่ยวข้องกับสภาวะและวิถีชีวิตด้วยการมี HP ในผู้ป่วยโดยเชื่อว่าในผู้ป่วยดังกล่าวที่ใช้ยาต้านที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาแก้อักเสบสัมพันธ์กับความเสี่ยงสูงต่อโรคแทรกซ้อนต่างๆ ตามข้อมูลอื่น ๆ การกำจัด HP ไม่ได้ให้ประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วยที่รับประทาน NSAIDs เป็นเวลานาน ในทางกลับกันจะยืดระยะเวลาการรักษาแผลให้ยาวนานขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ตามข้อมูลบางส่วน การกำจัด HP ในผู้ป่วยที่เป็น (หรือเคยมี) แผลในกระเพาะอาหารและ/หรืออาการป่วยผิดปกติ และยังคงใช้ยากลุ่ม NSAIDs เป็นเวลานานจะทำให้การรักษาแผลในกระเพาะอาหารมีความซับซ้อนขึ้น และไม่ส่งผลต่ออุบัติการณ์ของโรคในกระเพาะอาหาร แผลหรืออาการอาหารไม่ย่อยที่เกิดขึ้นภายในสิ้น 6 เดือน เห็นได้ชัดว่านี่เป็นเพราะความจริงที่ว่า HP และ NSAIDs เป็นปัจจัยเสี่ยงที่เป็นอิสระต่อการเกิดแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น

ความคิดเห็นที่แตกต่างกันนี้อาจเกิดจากการที่นักวิจัยไม่ได้แยกความแตกต่างระหว่างผู้ป่วยที่รับประทาน NSAIDs ในความเห็นของเรา แผลในผู้ป่วยที่ได้รับ NSAIDs สามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ

• แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นซึ่งมีลักษณะที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการใช้ NSAIDs (ในผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติแผลในกระเพาะอาหาร)
• แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น ปรากฏในผู้ป่วยที่มีประวัติ (ก่อนที่จะเริ่ม NSAIDs) ของแผลในกระเพาะอาหาร (ในกรณีเช่นนี้ยังไม่ชัดเจนว่าเรากำลังพูดถึงการกำเริบของแผลในกระเพาะอาหารหรือลักษณะของแผลในกระเพาะอาหารเกี่ยวข้องกับ การสัมผัสกับ NSAIDs บนร่างกายของผู้ป่วย - ตัวเลือกหลังยังคงเป็นประเด็นถกเถียง)

การเกิดขึ้นของการกัดเซาะและแผลในตัวเองเป็นเพียงการตอบสนองแบบโปรเฟสเซอร์ของร่างกายต่ออิทธิพลต่างๆ โดยพื้นฐานแล้ว ความสามารถของร่างกายมนุษย์ในกระบวนการวิวัฒนาการในการพัฒนาการตอบสนองต่ออิทธิพลต่างๆ ขั้นต่ำช่วยให้ร่างกายอยู่รอดได้ (เช่นเดียวกับโลกของสัตว์และพืชทั้งหมด)

ข้อสังเกตของเราเกี่ยวกับผู้ป่วยที่รับประทาน (รับประทาน) NSAIDs ที่มีแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นแสดงให้เห็นดังต่อไปนี้ ดำเนินการบำบัดด้วยการกำจัดแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้นเป็นเวลา 7-10 วัน (ตามด้วยการรักษาด้วยยาพื้นฐานเป็นเวลา 2.5-3 สัปดาห์) ในการรักษาผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส้เล็กส่วนต้น เป็นธรรม ในกรณีที่ผู้ป่วยมีประวัติโรคแผลในกระเพาะอาหารและล่าสุด การตรวจอย่างน้อย 2-3 วิธียังพบการปนเปื้อนของเยื่อเมือกในกระเพาะอาหารด้วย HP

ในปัจจุบัน มักตั้งสมมติฐานว่าการกำจัด HP จะช่วยลดอุบัติการณ์ของแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs หากดำเนินการก่อนที่จะเริ่มการรักษาผู้ป่วย NSAIDs

ป้องกันแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs

ปัญหาของการป้องกันรอยโรคในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เชื่อถือได้ซึ่งเกิดขึ้นระหว่างการรักษาผู้ป่วย NSAIDs ยังคงเป็นประเด็นถกเถียง มีมุมมองที่ยอมรับกันโดยทั่วไปว่ายาใดที่จ่ายพร้อมกันกับ NSAIDs (คู่อริของตัวรับฮิสตามีน H2, ตัวยับยั้งโปรตอนปั๊มหรือมิโซพรอสทอล) โดยคำนึงถึงประสิทธิภาพและความคุ้มทุน, ระยะเวลาของหลักสูตรการรักษา, ปริมาณ NSAID, โรคเฉพาะ แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยอย่างน่าเสียดายครับ ดังนั้นจึงมีความพยายามที่จะพัฒนาทางเลือกที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการรักษาเชิงป้องกันของผู้ป่วย เป็นที่ยอมรับกันว่าไมโซพรอสทอลในผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหารที่เกิดจากการใช้ NSAIDs ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น Misoprostol และ H2-histamine receptor antagonists ถูกนำมาใช้อย่างประสบความสำเร็จในการป้องกันแผลในลำไส้เล็กส่วนต้นในผู้ป่วยส่วนใหญ่

ตามการสังเกตของเรา สารยับยั้งโปรตอนปั๊มค่อนข้างมีประสิทธิภาพมากกว่าในการป้องกันการเกิดแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs ข้อได้เปรียบที่สำคัญอย่างหนึ่งของคู่อริตัวรับ H2-ฮิสตามีนไม่เพียงเหนือมิโซพรอสทอลเท่านั้น แต่ยังเหนือตัวยับยั้งโปรตอนปั๊มด้วยคือต้นทุนที่ต่ำกว่า

น่าเสียดายที่หลังจากผ่านไป 6 เดือน 3.5% ของกรณีกลับเป็นซ้ำของแผลพุพอง ดังนั้นหลังจากการรักษาแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นที่เกี่ยวข้องกับ NSAIDs ขอแนะนำ (ถ้าเป็นไปได้) ให้กำหนดให้ NSAIDs "ulcerogenic" น้อยลงแก่ผู้ป่วยที่ถูกบังคับให้รับ NSAIDs สำหรับโรคที่เป็นต้นเหตุ ควรแนะนำเพิ่มเติมให้ดำเนินการป้องกันด้วยคู่อริของตัวรับฮิสตามีน H2, มิโซพรอสทอลหรือตัวยับยั้งโปรตอนปั๊ม (omeprazole, rabeprazole และ esomeprazole) ในผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น โดยไม่คำนึงถึงการมีหรือไม่มีประวัติของสิ่งเหล่านี้ โรคต่างๆ ไม่แนะนำให้ลดปริมาณการรักษาของยาเหล่านี้ ดังนั้นการลดขนาดยา omeprazole ลงเหลือ 20 มก./วัน (เมื่อทำการรักษาเชิงป้องกันของผู้ป่วย) จะลดประสิทธิภาพของยา

เป็นสิ่งสำคัญเท่าเทียมกันเมื่อเลือกตัวเลือกการรักษาอย่างใดอย่างหนึ่งสำหรับผู้ป่วยในผู้ป่วยในหรือผู้ป่วยนอกตลอดจนเมื่อดำเนินมาตรการป้องกันโดยคำนึงถึงความพร้อมของยาที่แพทย์เลือกในเครือข่ายร้านขายยาความสามารถทางการเงินของ โรงพยาบาลหรือผู้ป่วยเฉพาะราย

ระยะเวลาของการรักษาเชิงป้องกันซ้ำสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ NSAIDs จะพิจารณาจากสภาพทั่วไปของผู้ป่วยการมีอยู่หรือไม่มีอาการที่ถือว่าเป็นลักษณะของโรคของระบบทางเดินอาหารและผลของการศึกษาส่องกล้องแบบไดนามิกของกระเพาะอาหารและ ลำไส้เล็กส่วนต้น

หากมีคำถามเกี่ยวกับวรรณกรรม โปรดติดต่อบรรณาธิการ

Yu. V. Vasiliev วิทยาศาสตรบัณฑิต ศาสตราจารย์
TsNIIG, มอสโก